통증의학의 정석

저자서문 v
역자서문 viii

PART I 증상과 환자 상태(Symptoms and Conditions) 1

1 근골격계 통증(Musculoskeletal Pain) 2
어깨 통증 2
● 점액낭염 / 3
● 관절염 / 3
● 회전근개 손상 / 5
● 유착성 피막염 / 6
팔꿈치 통증 7
● 건염 / 7
● 주두와 점액낭염 / 7
● 외상성 관절염 / 8
목의 통증(경추) 8
허리 통증(요추) 8
● 근육과 인대 / 9
● 척추체 / 9
● 척추 후관절 / 10
● 척추 디스크 / 11
고관절 통증 13
● 관절염 / 14
● 허혈성(무혈성) 괴사 / 15
● 골절 / 15
엉덩이 통증 15
● 천장관절 / 15
● 대전자 점액낭염 / 16
● 좌골 점액낭염 / 17
무릎 통증 17
● 관절염 / 18
● 슬개대퇴 관절염 / 18
● 반월판 손상 / 18
● 슬개골 건염 / 19
● 골연골염 / 19

2 신경병증성 통증(Neuropathic Pain) 21
안면 통증: 삼차신경통 21
● 병력과 검사 / 21
● 치료 / 22
엄지, 인지, 중지, 약지의 반 통증: 손목터널 증후군 22
● 병력과 검사 / 22
● 치료 / 23
흉부 통증: 대상포진 후 신경통 24
● 병력과 검사 / 24
● 치료 / 25
등 또는 목과 함께 다리 또는 팔까지 가능한 통증: 척수신경근통 25
● 병력 및 검사 / 27
● 치료 / 30
척추협착증: 목과 등의 통증과 상하지의 방사통 30
● 병력과 검진 / 32
● 치료 / 32
가쪽넓다리피부신경병증 : 대퇴부의 위, 외측부위의 통증 32
● 병력과 검진 / 33
● 치료 / 33
말초신경병증: 손과 발의 통증 34
● 병력과 검진 / 34
● 치료 / 34
절단부와 환상지 통증 34
● 병력과 검진 / 35
● 치료 / 35
수술 후 신경병증성 통증증후군 36
● 개흉술 후 통증증후군 / 36
● 수술 후 골반신경통 / 37

3 암 통증(Cancer Pain) 41
● 전이성 골 통증 / 41
● 내장성 통증 / 42
● 신경인성 통증 / 42
● 두통 / 43
● 종양에 의한 척수 압박 / 44
● 암 수술에 의한 통증 / 44
기존에 가지고 있는 통증 상태 45
치료 45
● 임상적 WHO 진통 가이드라인 / 45
● 종양에 의한 척수 압박 / 47
● 암 차단 / 47
● 방사선 치료 / 47

4 복통(Abdominal Pain) 49
● 내장통 / 50
● 체성통 / 50
● 복부수술 후 만성통증 / 51
● 연관통 . 51
치료 51
● 생활습관 변화 / 52
● 범주에 따른 치료 / 52

5 골반통(Pelvic pain) 54
골반통의 흔한 원인들 54
● 일반적으로 알려진 골반통의 진단들 / 54
● 내장 골반통 / 54
● 체성 골반통 / 55
● 신경병성 골반통 / 55
치료 57
● 약물 요법 / 57
● 주사 요법 / 57
● 수술 / 58

6 족부 통증(발과 발목) [Podiatric(Foot and Ankle) Pain] 60
발뒤꿈치와 발바닥 통증 61
● 족지근막염 / 61
엄지발가락 측면의 통증 62
● 무지외반증(엄지건막류) / 62
3번째와 4번째 발가락 사이의 통증 63
● 모톤 신경종 / 63
내측 복사뼈로부터 발 통증 64
● 발목굴증후군 / 64
양측 발 통증 66
● 당뇨병성 말초 신경병증 / 66

7 신체의 여러 곳에 영향을 주는 다양한 통증 장애(Miscellaneous Pain Disorders that Affect Multiple Areas of the Body) 68
복합부위 통증증후군(과거에는 반사교감신경 이상증 혹은 작열통) 68
● 과거력과 이학적 검사 / 69
● 치료 / 70
섬유근육통 71
● 과거력과 이학적 검사 / 72
● 치료 / 72
겸상적혈구 빈혈증 74
● 과거력과 이학적 검사 / 75
● 치료 / 75

8 수술 후 통증(Postoperative Pain) 77
수술 후 통증의 영향 / 78
● 생리학적 영향 / 78
● 기능적 영향 / 78
● 정신과적 영향 / 78
● 만성 통증 영향 / 78
치료 78
● 일시 주사 약물 / 79
● 통증자가조절장치 / 79
● 경막외 진통 / 79
● PCA vs. 경막외 진통 / 79


PART II 비중재적 치료(Noninterventional Treatments) 83

9 비스테로이드성 소염진통제(Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs) 84
언제 사용할 것인가 85
어떻게 사용할 것인가 86
사용 금기와 발생 가능한 부작용 86
● 위장관 / 86
● 신장 / 86
● 심혈관 / 87

10 아세트아미노펜(타이레놀) [Acetaminophen(Tylenol)] 88
언제 사용할 것인가 88
어떻게 사용할 것인가 88
사용 금기와 발생 가능한 부작용 88

11 국소 통증 약물(Topical Pain Medications) 90
언제 사용할 것인가 90
어떻게 사용할 것인가 91
사용 금기와 발생 가능한 부작용 91
12 근이완제(Muscle Relaxants) 93
언제 사용할 것인가 94
어떻게 사용할 것인가 94
사용 금기와 발생 가능한 부작용 95

13 신경병증 통증에 사용되는 항우울제(Antidepressant Medications Used for Neuropathic Pain) 96
언제 사용할 것인가 98
● 신경병증성 통증 / 98
● 섬유근육통 / 99
어떻게 사용할 것인가 99
사용 금기와 발생 가능한 부작용 100

14 신경병증성 통증에 사용되는 항경련제(Antiseizure Medications Used for Neuropathic Pain) 102
언제 사용할 것인가 104
● 신경병증성 통증 / 104
● 섬유근육통 / 104
어떻게 사용할 것인가 105
사용 금기와 발생 가능한 부작용 105

15 아편유사제(Opioids) 107
언제 사용할 것인가 107
어떻게 사용할 것인가 107
● 병원 세팅: 아편유사제 정맥투여 / 108
● 병원 또는 외래 환자 세팅 / 109
● 단시간 작용 경구 아편유사제의 선택 / 109
● 외래 환자 세팅 / 110
● 장시간 작용(지연 방출) 아편유사제 약제 선택 / 111
● 돌발 통증 관리 / 113
● 다른 마약과 마약 유사 통증 약제 / 114
사용 금기와 발생 가능한 부작용 115

16 환자 조절 진통법(Patient-controlled Analgesia) 117
언제 사용할 것인가 118
어떻게 사용할 것인가 118
● 아편유사제의 선택 / 118
● 요구용량의 선택 / 118
● 폐쇄간격의 선택 / 118
● 지속주입량의 선택 / 118
● 4시간 제한량의 선택 / 119
● 설정의 조정 / 119
사용 금기와 발생 가능한 부작용 119

17 경막외 카테터 통증조절법(Epidural Catheter Analgesia) 121
언제 사용할 것인가 127
● 수술 상황 / 127
● 출산 상황 / 127
어떻게 사용할 것인가 127
● 수술 상황 / 127
● 출산 상황 / 129
사용 금기와 발생 가능한 부작용 129
● 항응고제 지침 / 129
● 저혈압 / 129
● 운동 차단 / 129
● 두통 / 130
● 다른 효과들 / 130

18 방사선 치료(Radiation Therapy) 132
언제 사용할 것인가 133
● 고형 종양으로 인한 통증 / 133
● 골 전이로 인한 통증 / 134
● 종양으로 인한 척수 압박 / 135
어떻게 사용할 것인가 135
사용 금기와 발생 가능한 부작용 135


PART III 중재적 치료(Interventional Treatments) 139

19 경막외 스테로이드 주사(Epidural Steroid Injections) 140
언제 사용할 것인가 142
시술을 어떻게 할 것인가 143
● 추궁판간 경막외 스테로이드 주사 / 143
● 경추간공 요추부 경막외 스테로이드 주사 / 147
● 미골 경막외 스테로이드 주사 / 152
● 경막외 스테로이드 주사에 대해 치료반응이 없는 이유들과 교정 방법 / 154
금기증과 잠재적인 부작용들 155

20 추간관절시술들: 추간관절주사, 후지내측지차단, 그리고 척수신경뿌리의 후지내측지의 고주파절제술(Facet Joint Procedures: Facet Joint Injections, Medial Branch Blocks, and Radiofrequency Ablation of the Medial Branches of the Spinal Nerve Roots) 157
언제 사용할 것인가 159
● 진단적 주사법 vs 치료목적으로 하는 진단적 주사법 / 159
● 추간관절 주사법 vs 후지내측지 차단술 / 160
시술을 어떻게 할 것인가 160
● 추간관절 주사법-요추 / 161
● 후지 내측지 차단 / 162
● 척수신경뿌리의 후지내측지의 고주파절제술 / 166
금기증과 잠재적 합병증 168

21 천장관절주사(Sacroiliac Joint Injections) 170
언제 사용할 것인가 171
시술을 어떻게 할 것인가 171
● 진단적 천장관절 주사 / 171
● 치료적 천장관절 주사 / 173
● 천장관절 고주파절제술 / 173
금기증과 잠재적 합병증 175

22 근근막통증에 대한 통증유발점 주사(Trigger Point Injections for Myofascial Pain) 176
언제 사용할 것인가 177
어떻게 사용할 것인가 177
금기증과 잠재적 합병증 177

23 관절 및 관련 점액낭에 대한 주사: 견관절, 주관절, 고관절, 슬관절(Joint and Associated Bursa Injections: Shoulders, Elbows, Hips, and Knees) 179
언제 사용할 것인가 181
시술을 어떻게 할 것인가 181
● 어깨부위 / 181
● 팔꿈치 부위 / 184
● 둔부 / 187
● 무릎부위 / 191
금기증과 잠재적 합병증 191

24 교감신경차단: 성상, 복강, 요부, 상하복, 외톨이(Sympathetic Blocks: Stellate, Celiac, Lumbar, Superior Hypogastric, and Ganglion Impar) 194
언제 사용할 것인가 194
시술을 어떻게 할 것인가 196
● 성상신경절 차단 / 196
● 복강신경총 차단 / 197
● 암성통증에 대한 복강신경총 파괴술 / 199
● 요부교감신경절 차단(척추주위차단) / 199
● 상하복신경총차단 / 202
● 암성통증에 대한 상하복신경총 파괴술 / 203
● 외톨이 신경절(발터 신경절) 차단 / 204
● 암성통증에 대한 외톨이 신경절 파괴술 / 204
금기증과 잠재적 합병증 204

25 추체성형술과 후만성형술(Vertebroplasty and Kyphoplasty) 206
언제 사용할 것인가 207
시술을 어떻게 할 것인가 208
금기증과 잠재적 합병증 211

26 두통의 주사 치료(후두신경 차단 및 보톡스 주사요법)[Injections for Headache Occipital Nerve Blocks and Botulinum Toxin Injections)] 213
어떻게 사용할 것인가 216
● 후두신경 차단 / 216
● 두통의 보톡스 주사 요법 / 216
시술을 어떻게 할 것인가 216
● 후두신경 차단 / 216
● 두통의 보톡스 주사 요법 / 217
금기증과 잠재적 합병증 219

27 일반 신경 차단술(Common Nerve Blocks) 221
언제 사용할 것인가 223
시술을 어떻게 할 것인가 223
● 삼차신경 차단: 안분지(V1), 상악(V2) 및 하악(V3) 분지 / 223
● 정중신경 차단 / 227
● 견갑상신경 차단 / 228
● 늑간신경 차단 / 229
● 골반의 신경 차단: 장골서혜, 장골하복, 그리고 음부대퇴신경 차단 / 232
● 외측대퇴피부신경 차단 / 234
● 후경골신경 차단 / 235
금기증과 잠재적 합병증 236

28 추간판성 통증: 요추 추간판 조영술(Discogenic Pain: Lumbar Discography) 238
언제 사용할 것인가 239
시술을 어떻게 할 것인가 241
금기증과 잠재적 합병증 244

29 척수 자극술(Spinal Cord Stimulation) 246
언제 사용할 것인가 249
시술을 어떻게 할 것인가 251
● 시험적 거치술-하체의 통증 / 251
● 시험적 거치술 - 상체의 통증 / 256
● 영구적 삽입술 / 257
금기증과 잠재적 합병증 258

30 척수강 내 약물 주입 펌프(Programmable Intrathecal Pain Pump) 260
언제 사용할 것인가 261
시술을 어떻게 할 것인가 261
● 시험적 삽입 / 261
● 영구 이식술 / 263
● 펌프 재충전 / 265
금기증과 잠재적 합병증 265

31 경피적 요추추간판 감압술(Percutaneous Lumbar Disc Decompression) 267
언제 사용할 것인가 269
시술을 어떻게 할 것인가 270
금기증과 잠재적 합병증 272


PART IV 다양한 통증조절법(Multimodal Approach to Pain) 275

32 물리치료(Physical Therapy) 276
언제 사용할 것인가 276
어떻게 사용할 것인가 277
● 균형 / 277
● 지구력 / 277
● 스트레칭/운동 범위 / 278
● 근육강화 / 278
● 허리 운동 / 279
기타 280
● 열치료 / 280
● 초음파 치료 / 280
● 경피전기신경자극 / 280
순응도 281

33 대체의학(Complementary Treatments) 283
침술 283
인지 행동 치료 284
바이오피드백 284
마사지 요법 284
최면 285

34 카이로프랙틱(Chiropractic Treatment) 286
도수교정과 관절가동술 287

35 아편유사제 남용 방지(Avoiding Opioid Abuse) 289
오남용을 줄이는 방법 289
● 환자에게 아편유사제가 필요한지 여부 결정 / 290
● 현실성 있는 기대치의 설정, 아편유사제의 처방, 마약사용 동의서 / 290
● 아편유사제 사용 환자 감시 / 291
오남용이 일어났을 때의 대처 294
마약사용 동의서 위반에 대한 대응 294
치료 종결 295

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역자서문

메르스가 대한민국을 휩쓸고 지나갔다. 낙타를 멀리하라는 뜬금없는 지시사항이 아연실색하게 하기도 했지만 너무도 당연하게 여기고 지나쳤던 응급실의 열악한 실정과 입원실의 실태가 이처럼 엄청난 참극을 빚어 내고 말았다.
그저 대충 개조하고 서로 눈감아주고, 비상사태에도 먹통이 되어 버리는 재난 대비시스템이 결국 꽃다운 우리 학생들과 시민들을 차가운 바다 밑으로 던져버리고만 세월호의 아픔이 채 가시기도 전에 이렇게도 황당하게 대표 병원의 응급실을 거쳐 입조심, 말조심, 비밀주의로 뭉개버린 전염병은 수 많은 국민으로 하여금 내 한몸 내가 지켜야지 누굴 믿겠는가 하는 공권력에 대한 불신과 각자도생의 보신주의로 치닫게 하고 있다.
사람이 되려면,,, 공부에도 역시… 빌딩이라도 올릴려면… 모든지 기본이 잘 되어야 한다고 한다. 그 기본을 잘 알고 그 기본만 따라도 큰 사고는 치지 않는다고 한다. 의과대학시절과 인턴, 전공의 시절을 겪으면서 비슷한 질병에 대한 학습과 마치 의미없듯이 반복되는 업무들이 지겹도록 느껴지기도 했지만 환자에게서 보여주는 warning sign 과 최소한 이정도는 해야 하는 것들이 몸에 밴듯이 자동으로 튀어 나올 수 있었던 것 역시 이러한 반복학습에 의해 세뇌된 덕분일 것이다.
기초가 튼튼해야 그 위에 세워진 지식의 탑이 무너지지 않는다고 한다. 쏟아지는 새로운 치료법과 기구들을 따라잡기에도 버겁지만 과연 그러한 새로움이 어디에서 출발할 수 있었는지, 과연 이 새로움은 기초적 기반에 근거한 것인지 되물어야 한다. 그러기 위해서 우리는 다시 그 기초와 기본을 확실히 재확인해야 하는 것이다. 이 책이 그 기초를 다시 보여줄 것으로 기대한다.
이 책은 통증을 매우 간략하면서도 명료하게 이해하게 해준다. 증상이나 위치에 따라 통증을 분류하여 이해하고 간략하게 그 원인에 대해 되새겨 보는 시간을 가질 수 있다. 우리가 사용하는 약물들에 대해서도 다시 한번 그 약리학적 역할을 확인하게 되고 따라서 어떤 증상을 가진 통증에 적합한지 스스로 깨닫게 한다. 그 뿐이 아니다. 매일 통증센터에서 주로 시행하고 있는 신경블록과 중재적 시술을 해부학적 모식도와 영상사진을 비교하며 쉽게 보여주고 있다. 마지막으로 그러한 중재적 치료를 넘어서 다학제적인 접근과 물리치료 및 도수치료 등에 대해 그 기본적 내용을 전달하고 있다. 정말 [통증의학의 기초] 그 이상도 이하도 아니다.
그럼에도 우리는 이러한 단순하면서도 기초적인 내용을 다시한번 지겹도록 되새기고 곱씹을 것이다. 그것이야말로 어이없는 그러나 너무나도 답답한 이 현실을 극복할 수 있을 것이라는 희망을 가질 수 있을 것이기 때문이다. 주춧돌 위에 돌탑 하나 올리는 심정으로 한글을 읽는 모든 이에게 이 번역서를 내민다.

2015년 뜨거운 여름
이 평 복