제3보험의 이론과 실무

CHAPTER 01 총론

제1절 보험의 역사
1. 보험의 효시 2 / 2. 우리나라 보험의 역사 2

제2절 보험의 개념
1. 보험의 정의 3 / 2. 보험과 구별되는 개념 3

제3절 보험의 분류
1. 법률상 분류 4 / 2. 실무상 분류 5

제4절 제3보험의 개요
1. 의의 7 / 2. 제3보험업의 보험종목 7 / 3. 제3보험의 법률상 지위 8 / 4. 제3보험의 특징 8 / 5. 제3보험의 급부형태 및 상품 10

제5절 제3보험의 운영
1. 보험사업의 겸영제한 10 / 2. 제3보험업의 겸영 11

CHAPTER 02 제3보험의 보험약관

제1절 보험약관의 체계와 구성
1. 보험약관 14 / 2. 제3보험의 표준약관 16 / 3. 제3보험의 제도성 특별약관 16 / 제2절 질병·상해보험 표준약관

｜제1관 목적 및 용어의 정의
제1조 목적 24
제2조 용어의 정의 24

｜제2관 보험금의 지급
제3조 보험금의 지급사유 25
제4조 보험금 지급에 관한 세부규정 26
ㆍ심화학습Ⅰ?실종선고 / 인정사망 30
제5조 보험금을 지급하지 않는 사유 33
제6조 보험금 지급사유의 통지 38
제7조 보험금의 청구 39
제8조 보험금의 지급절차 39
ㆍ핵심정리Ⅰ?표준약관상 보험금 지급기일 42
제9조 만기환급금의 지급 42
제10조 보험금 받는 방법의 변경 44
제11조 주소변경통지 44
제12조 보험수익자의 지정 45
ㆍ핵심정리Ⅱ?사망보험금의 수익자가 법정상속인인 경우 / 태아의 권리능력 / 동시사망자의 상속순위 / 대습상속 47
ㆍ손해사정실무Ⅰ?법정대리인 제도 / 사망보험금 청구권이 민법상 상속재산 또는 고유재산인가의 판단 52
제13조 대표자의 지정 54

｜제3관 계약자의 계약전 알릴의무 등
제14조 계약 전 알릴 의무 54
ㆍ핵심정리Ⅲ?보험청약서상 계약 전 알릴의무사항/고지유형별 특성비교 56
제15조 상해보험계약 후 알릴 의무 61
ㆍ핵심정리Ⅳ?상법 및 표준약관상 위험변경·증가 통지의무 비교 / 생명보험과 제3보험(상해보험)의 위험등급 64
제16조 알릴 의무 위반의 효과 65
ㆍ핵심정리Ⅴ?고지의무위반과 계약해지처리 / 고지유형별 특성 비교 69
ㆍ손해사정실무Ⅱ?생명보험표준약관상 보장제한 규정과 계약해지 70
제17조 사기에 의한 계약 71

｜제4관 보험계약의 성립과 유지
제18조 보험계약의 성립 73
ㆍ심화학습Ⅱ?보험계약의 성립과 효력발생 및 책임발생 요건 75
제19조 청약의 철회 75
ㆍ핵심정리Ⅴ?기간(期間)과 기일(期日) 78
제20조 약관교부 및 설명의무 등 79
ㆍ심화학습Ⅲ?약관교부 설명의무 위반과 보험약관의 효력 82
제21조 계약의 무효 82
ㆍ심화학습Ⅳ?심신상실과 심신박약의 판정 / 권리능력과 행위능력, 의사능력(판단능력) /무효, 취소, 해지, 해제의 차이점 / 면책기간, 제척기간 86
ㆍ손해사정실무Ⅲ?단체보험에서 피보험자 사망시 수익자 88
제22조 계약내용의 변경 89
제23조 보험나이 등 91
제24조 계약의 소멸 92

｜제5관 보험료의 납입
제25조 제1회 보험료 및 회사의 보장개시 93
ㆍ심화학습Ⅴ?직업 및 직종고지의무 위반 계약의 승낙 전 사고 97
제26조 제2회 이후의 보험료의 납입 98
제27조 보험료의 자동대출 납입 99
제28조 보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지 101
ㆍ손해사정실무Ⅳ?실효약관과 해지예고부 최고약관의 효력 / 납입최고제도의 실무 104
제29조 보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복) 105
제30조 강제집행등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복) 107

｜제6관 계약의 해지 및 해약환급금 등
제31조 계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회 108
제31조의2 위법계약의 해지 109
제32조 중대사유로 인한 해지 110
제33조 회사의 파산선고와 해지 112
제34조 해약환급금 112
제35조 보험계약 대출 114
제36조 배당금의 지급 114

｜제7관 분쟁의 조정 등
제37조 분쟁의 조정 115
제38조 관할법원 116
제39조 소멸시효 116
제40조 약관의 해석 119
제41조 설명서 교부 및 보험안내자료 등의 효력 121
제42조 회사의 손해배상책임 123
제43조 개인정보 보호 125
제44조 준거법 126
제45조 예금보험에 의한 지급보장 126
ㆍ핵심정리Ⅶ?질병·상해보험 표준약관상 기일과 기한 127

제3절 실손의료보험 표준약관
1. 개요 129 / 2. 표준약관 해설 140

【기본형 실손의료보험(급여 실손의료비)】

｜제1관 일반사항 및 용어의 정의
제1조 보장종목 141 / 제2조 용어정의 142

｜제2관 회사가 보상하는 사항
제3조 보장종목별 보상내용 146

｜제3관 회사가 보상하지 않는 사항
제4조 보상하지 않는 사항 152
제4조의2 특별약관에서 보상하는 사항 154

｜제4관 기타 일반 표준약관 조항
제5조 보험가입금액 한도 등 155
제5조의2 보험가입금액 한도 등에 대한 설명의무 156
제8조 보험금의 지급절차 157
제23조 재가입 158
제30조 보험료의 계산 159
제37조 다수보험의 처리 160
제38조 연대책임 162

【실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비)】
제1조 보장종목 163 / 제2조 용어정의 164 / 제3조 보장종목별 보상내용 165

｜제3관 회사가 보상하지 않는 사항
제4조 보상하지 않는 사항 175
제5조 보험가입금액 한도 등 181
제6조 보험료의 계산 182
제7조 비급여 진료비용 공개제도 등의 안내 184
제9조 준용규정 184

제4절 해외여행 실손의료보험 표준약관

【기본형 해외여행 실손의료보험】

｜제1관 일반사항 및 용어의 정의
제1조 보장종목 186

｜제2관 회사가 보상하는 사항
제3조 보장종목별 보상내용 187

｜제3관 회사가 보상하지 않는 사항
제4조 보상하지 않는 사항 189

【해외여행 실손의료보험 특별약관】
제1조 보장종목 189
제5절 노후실손의료보험
1. 보통약관 190

｜제1관 일반사항 및 용어의 정의
제1조 담보종목 190

｜제2관 회사가 보상하는 사항

제3조 담보종목별 보장내용 191
2. 요양병원 실손의료비보장 특약 193

｜제1관 일반사항 및 용어의 정의
제1조 담보종목 193

｜제2관 회사가 보상하는 사항
제3조 보장내용 194

3. 상급병실료 차액보장 특약 195

｜제1관 일반사항 및 용어의 정의
제1조 담보종목 195

｜제2관 회사가 보상하는 사항

제3조 보장내용 195

제6절 유병력자 실손의료보험
1. 보장종목 199 / 2. 보장범위 및 보상한도 199 / 3. 유병력자 실손의료보험 중요 특징 200 / 4. 일반, 노후, 유병력자 실손의료보험 상품구조 비교 201 / 5. 일반, 노후, 유병력자 실손의료보험 가입심사 요건 비교 202

CHAPTER 03 장해분류표

제1절 개요
1. 의의 204 / 2. 장해분류표의 개정 204
3. 장해분류표 변천과정 204
ㆍ심화학습Ⅰ?우리나라의 장해평가제도 205

제2절 장해분류표 총칙
1. 장해의 정의 206 / 2. 신체부위 206 /
3. 기타 207
ㆍ핵심정리Ⅰ?제3보험의 장해판정 기준 209

제3절 장해분류별 판정기준
1. 눈의 장해 212 / 2. 귀의 장해 215 / 3. 코의 장해 218 / 4. 씹어먹거나 말하는 장해 219 / 5. 외모의 추상(추한 모습)장해 222 / 6. 척추(등뼈)의 장해 224 / 7. 체간골의 장해 228 / 8. 팔의 장해 231 / 9. 다리의 장해 234 / 10. 손가락의 장해 237 / 11. 발가락의 장해 240 / 12. 흉·복부장기 및 비뇨생식기의 장해 243 / 13. 신경계·정신행동 장해 245

CHAPTER 04 상해보험

제1절 상해보험의 개요
1. 의의 254 / 2. 상해보험의 역사 254 / 3. 상해보험의 보험상품 255 / 4. 상해보험의 보험금의 종류 255

제2절 상해보험의 보험사고
1. 상해사고의 요건 257
2. 표준약관상 보장하는 상해사고 259
ㆍ손해사정실무Ⅰ?상해보험과 인과관계 / 생명보험의 재해와 손해보험의 상해의 담보방식 비교 261

제3절 상해보험의 주요 특별약관
1. 상해관련 특별약관 264
ㆍ심화학습Ⅰ?교통상해보험에서 용어의 정의 / 운행에 관한 학설 / 생명보험과 손해보험의 교통재해(상해) 보험의 차이점 / 교통상해(재해) 관련 분쟁조정사례 및 판례 268
2. 상해입원 특별약관 273
3. 자동차사고 비용손해관련 특별약관 275
ㆍ심화학습Ⅱ?운전자보험 279
4. 여행보험약관 278

CHAPTER 05 질병보험

제1절 질병보험의 개요
1. 의의 286 / 2. 질병보험의 역사 286 / 3. 질병보험의 보험상품 286 / 4. 질병보험의 보험금의 종류 287

제2절 질병보험에서 보험금을 지급하지 않는 사유
1. 생명보험의 질병보험 288 / 2. 손해보험의 질병보험 288

제3절 한국표준질병사인분류
1. 의의 289 / 2. 연혁 289 / 3. 분류기준 289 / 4. 분류체계의 구성 및 구조 290 / 5. KCD 주요 변경 내용 291 / 6. 종양의 형태학적 분류와 행동양식 292

제4절 질병보험의 주요 보험상품
1. 주요 성인병 진단비 특약 293 / 2. 질병수술특약 294 / 3. 질병입원특약 296 /
4. 암보험 298
ㆍ손해사정실무Ⅰ?대장점막내암 / KCD변경에 따른 암 진단보험금 지급여부 / 암 입원인정 관련 판례 및 분쟁사례 310
5. CI보험 312 / 6. 질병보험의 특별약관 321

CHAPTER 06 간병보험

제1절 간병보험의 개요
1. 의의 324 / 2. 간병보험의 역사 324

제2절 간병보험의 보험상품
1. 공적 장기간병보험 325 / 2. 민영 장기간병보험 325

CHAPTER 07 제3보험의 손해사정 및 보험 범죄

제1절 제3보험의 손해사정
1. 개요 336 / 2. 손해사정 관련 규정 336 / 3. 손해사정 실무 프로세스 337 / 4. 유형별 손해사정 기법 338

제2절 제3보험의 보험범죄
1. 보험범죄의 정의 342 / 2. 보험사기의 구분 342 / 3. 보험사기 지표 342 / 4. 보험범죄의 특성 343 / 5. 보험범죄의 유형 344 / 6. 보험범죄의 문제점 344 / 7. 보험범죄 방지대책 345

부록
최근 3년간 년도별 기출문제
제46회 2023년 기출문제 348 / 제47회 2024년 기출문제 355 / 제48회 2025년 기출문제 362