건강보험실무

제1장 총 론
1.의료보장제도
2.요양급여 기준에 관한 규칙
3.보험급여

제2장 행위 및 그 상대가치 점수
1.일반원칙
2.행위급여목록 및 산정지침
3.영상진단 및 방사선 치료료
4.투약 및 조제료
5.주사료
6.마취료
7.이학요법료
8.정신요법료
9.처치 및 수술료
10.치과 처치 및 수술료
11.조산료
12.보건기관의 진료수가
13.한방 검사료
14.한방시술 및 처치료
15.약국 약제비
16.전혈 및 혈액성분제제료

제3장 요양급여비용 심사청구서 . 명세서 작성 요령
Ⅰ.요양급여비용심사청구서 및 명세서 구분방법
Ⅱ.심사청구서 작성요령
Ⅲ.요양급여비용명세서 . 작성요령
1.일반(공통)사항
2.진료내역별 사항
3.첨부자료
4.보완청구 및 추가청구 요령
5.보훈위탁진료 요양기관 보훈국비환자 진료(조제)분 작성요령
Ⅳ.처방전 작성 예시
1.처방전 작성방법
2.처방전 작성예시
Ⅴ.100분의 100 본인부담 작성요령
1.작성원칙
2.약 제
3.치료재료 및 진료행위
Ⅵ.외래요양급여비용 본인일부부담금
Ⅶ.특정내역 구분코드 작성요령 (별표 8)
1.명일련 단위 작성 특정내역 항목
2.줄번호(확장번호)단위로 작성하는 특정내역 항목

제4장 요양급여비용 명세서 작성요령
Ⅰ.전자문서 작성요령
1.요양급여비용 삼사청구서
2.요양급여비용 명세서
3.치료재료 및 약제 구입내역통보서
4.요양기관 자체 조제 . 제제약 내역통보서
5.보완자료 제출내역서
6.의약품 구입내역 목록표
7.검체 검사 공급내역서통보서
Ⅱ.전산매체 작성요령
1.일반사항
2.전산매체의 구성
3.의약품 구입내역 목록표 파일
4.의약품 및 치료재료대의 통보
Ⅲ.서면서식 작성요령
1.요양급여비용 심사청구서
2.요양급여비용 명세서
Ⅳ.질병군 요양급여비용 전자문서(전산매체)작성 요령
1.요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서
2.전산매체 작성요령
Ⅴ.별표 서식

제5장 요양급여행위 중 각 항목별 심사지침
1.기본진찰료
2.검사료
3.영상진단 및 방사선 치료료
4.투약 및 조제료
5.주사료
6.이학요법료
7.처치 및 수술료 등
8.비급여 대상
9.기타

제6장 요양급여비용 명세서 작성방법 및 실습
1.요양급여비용명세서 작성방법
2.외래 요양급여비용명세서 작성 및 실습
3.입원 요양급여비용명세서 작성 및 실습

제7장 질병군 및 그 상대가치점수
1.일반원칙
2.질병군별 상대가치점수표
3.질병군 요양급여비용 명세서 작성방법
4.질병군 요양급여비용 사후 확인심사(Monitoring)
5.질병군(DRG) 청구오류 사례

제8장 국민건강보험제도와 관련된 각 기관의 역할
1.국민건강보험공단
2.요양 기관(병.의원 및 약국)
3.심사평가원
4.기타 사항
5.요양급여의 적정성 평가의 법적근거
6.뇌졸중 평가진행사항
7.가감지급 시법사업추진계획(안)
8.AMI 평가대상 및 지표(안)