참사는 이제 그만

제1장 인적 오류에 대한 낡은 관점
; 사고 원인으로서의 인적 오류
1. 썩은사과 이론
2. 사고에 대한반응
3. 무엇이 원인인가?
4. 인적 오류의 다양한 표현
5. 인적 오류-사람 탓 또는 세상 탓?
6. 맥락 안에서 자료 분석하기

제2장 인적 오류의 새로운 관점
; 시스템 깊숙한 곳에 내재하는 문제점이 표출된 증상으로서의 인적 오류
7. 인적 오류-새로운 관점
8. 인적요인 자료
9. 전개되는 정신상태 재구성
10. 사고의 유형
11. 권고문 작성
12. 사고를 통한 학습
13. 인적 오류 사고에 적용할 규칙

머리말

여러 사람이 관여한 사고를 조사관 여러분이 마주하는 경우, 논란이 많고 이해하기 어려운 사고 당사자의 판단이나 조치에서 무엇을 찾아내야 할까? 여러분이 택할 수 있는 접근은 근본적으로 다음에 언급한 둘 중 하나일 텐데, 여러분의 선택에 따라 문제의 초점, 의문점, 해결책 그리고 궁극적으로는 사건의 성공적인 진단뿐만 아니라 안전성 향상 가능성이 좌우될 것이다.

· 여러분은 인적 오류를 사고의 원인으로 볼 수 있다. 이럴 경우 "인적 오류"는, 그것이 어떤 식으로 표현되든지, 적절한 상황파악 부재, 절차위반, 규제 오류, 관리허점 등으로, 여러분이 수행한 조사의 결론이 된다.
· 여러분은 인적 오류를 시스템 깊숙한 곳에 내재하는 문제점이 표출된 증상으로 볼 수도 있다. 이 경우, 인적 오류는 여러분이 수행할 조사의 시발점이 된다. 여러분이 알아내야 할 것은, 사건 당사자의 도구, 직무, 운영 및 조직 환경에 인적 오류가 시스템적으로 어떻게 연결되어 있는가 하는 것이다.

첫 번째 것은 인적 오류에 대한 낡은 관점이고, 두 번째 것은, 50년도 더 된 것이긴 하지만, 인적 오류에 대한 새로운 관점이다.

낡은 관점 새로운 관접
· 인적 오류가 사고의 원인이다.

· 사고를 설명하기 위해, 종사자의 실수를 찾아야만 한다.

· 종사자가 범한 부정확한 평가, 틀린 결정, 잘못된 판정과 같은 잘못을 찾아야만 한다.
· 인적 오류는 시스템 깊숙한 곳에 내재하는 문제점이 표출된 증상이다.

· 사고를 설명하기 위해, 종사자가 잘못한 것을 찾지 않는다.

· 오히려, 그 당시 그를 둘러싼 환경에서 종사자가 행한 판단 및 조치가 어떤 의미가 있는지를 찾으려 해야 한다.



이 실무지침서는 시스템 장애가 발생하였을 때 인간의 관여를 새로운 관점에서 재구성하도록 조사관 여러분을 도와주고자 한다. 이 책의 2부에서는 "역방향 공학"을 통해 복잡하게 전개된 상황에 처한 종사자의 정신상태가 어떻게 변화하는지 알 수 있는 방법을 제시한다. 또한 이 실무지침서를 통해 종사자가 과거에 저지른 모호한 행동을 조사관 여러분이 이해하는 데 따르는 편견과 애로사항에 대해 알았으면 하며 이에 대해서는 이 책의 1부에서 다루고자 한다.

실무지침서 1부
이 실무지침서 전반부 6개의 장은 인적 오류의 낡은 관점, 즉, 낡은 관점이 안고 있는 문제점, 함정, 그리고 그 함정에 빠지게 만드는 유혹을 다루고자 한다. 6개의 장을 통해 여러분이 이해하게 될 것은 다음과 같다.

· 썩은사과 이론: 소수의 썩은사과를 솎아낸다고 저변에 깔린 인적 오류 문제를 없앨 수 없는 이유
· 사고에 대한 반응: 사고를 보고 놀라서 쉽게 썩은사과 이론으로 되돌아가는 이유
· 근본적 또는 주된 원인은 없다는 것: 사고는 복합적 요인에 의한 것으로, 즉 개별 요인은 필요조건이며 서로 결합되어야만 충분조건이 된다는 것
· 다양한 심리학적 꼬리표를 붙여 인적 오류를 이해한다는 환상에 빠지지만 이런 꼬리표로 알게 되는 것보다 모르는 것이 더 많다는 것
· 사람의 마음을 들여다보는 것만으로는 인적 오류를 설명할 수 없는 이유: 그런 행동을 하게 된 상황을 이해해야 한다.
· 인적요인 자료를 그것을 취한 맥락 안에 남겨둘 필요가 있는 이유: 맥락을 벗어난 선별적 취사선택이나 부분합치로는 자료가 갖는 원래 의미를 파악할 수 없다.

실무지침서 2부
이 실무지침서 후반부 7개의 장은 인적 오류가 실수로 인한 그 무엇이거나 어쩔 수 없는 그 무엇일 필요가 없다는 것을 밝혀준다. 2부에서 조사관 여러분에게 밝히려는 것은 인적 오류를 찾는 "역방향 공학"의 구체적 방법에 대한 것으로, 인적 오류를 다른 사고 요인들과 함께 제자리로 돌려놓을 필요에 대한 것이다. 역방향 공학을 통해 알 수 있는 것은, 종사자가 일할 때 주어졌던 직무와 사용하는 도구의 특성, 그리고 종사자가 업무를 수행할 때의 운영 및 조직 환경과 종사자의 행위 사이의 시스템적 관계를 재구축하는 방법에 대한 것이다. 이 실무지침서를 통해 다음과 같은 사항을 이해하게 될 것이다.

· 어떻게 절차와 여타의 상황이 종사자를 둘러싸고 전개되는지
· 어떻게 종사자의 판단 및 조치가 상황 변화에 따라 바뀌는지
· 어떻게 종사자가 사용하는 도구나 직무의 특성 그리고 조직 및 운영 환경이 종사자의 판단 및 조치에 영향을 미치는지

실무지침서가 전제로 하는 것은, 만약 여러분이 종사자의 행위가 이루어졌던 변화하는 상황을 정말 이해하였다면, 그 상황 속에서 했던 행위를 이해할 것이라는 것이다. 후반부 7개의 장에서 얘기할 것은 다음과 같다.

· 인적 오류는 시스템 깊숙한 곳에 내재하는 문제점이 표출된 증상이다. 종사자의 행위와 그를 둘러싼 상황의 연결을 통해, 문제의 근원을 알게 되고 행위에 대한 설명이 가능하게 될 것이다.
· 어떻게 그리고 어디서 인적요인 자료를 구할까: 역사적인 자료나, 인터뷰와 보고서, 그리고 공정에 대한 기록을 통하여 가능하다.
· 종사자가 전개한 정신상태를 재구성하는 방법: 이것이 바로 핵심인데 이를 중심으로 나머지 실무지침서가 전개된다.
· 사고 유형: 복합적이고 동적인 세상에서 발생하는 다양한 사고 유형으로 조사관 여러분을 안내할 텐데, 신기술 때문인 것도 있고, 겉보기에 해가 없는 행동을 무심코 반복하다가 사고가 발생한 것도 있고, 절차 적응에 실패하거나 절차를 적응해서 실패한 것도 있고, 조정이 와해된 것도 있다.
· 의미 있는 인적요인 권고문 작성에 대한 것이다.
· 사고로부터 교훈을 얻는 것이 사고 조사의 궁극적 목표이다: 사고는 교훈을 얻을 기회를 제공하지만, 다양한 이유로 기회를 잃는다.
· 인적 오류 사고에 적용할 규칙: 이 규칙은 인적 오류를 이해하는 단계적 방법으로서 이 책에서 얻을 수 있는 가장 중요한 교훈으로 마감한다.