치매의 간단진단과 치료

I장 치매의 임상 간단진단
1 치매의 유형
2 고령자의 치매를 파악하는 법
3 실전! 치매의 임상 간단진단
(정리) 치매의 ‘임상 간단진단
Ⅱ장 실패하지 않는 치매치료란
치매가 약으로 악화되었다?
Ⅲ장 치매치료제를 잘 쓰는 법
1 Donepezil(Aricept?)을 잘 쓰는 법
(정리) 실패하지 않는 Donepezil(Aricept?)의 사용법
2 Rivastigmine(Exelon?·Rivastach?)을 잘 쓰는 법
(정리) 실패하지 않는 Rivastigmine(Exelon?·Rivastach?)의 사용법
3 Galanthamine(Reminyl?)을 잘 쓰는 법
(정리) 실패하지 않는 Galanthamine(Reminyl?)의 사용법
4 Memantine(Memary?)을 잘 쓰는 법
(정리) 실패하지 않는 Memantine(Memary?)의 사용법
5 Cilostazol(Pletaal?)을 잘 쓰는 법
(정리) 실패하지 않는 Cilostazol(Pletaal?)의 사용법
6 치매의 행동심리증상(BPSD)의 조절
Ⅳ장 치매의 간단치료 [외래편]
1 간단치료의 접근
2 실전! 간단치료
3 유형별 치료법
V장 치매의 간단치료 [병동편]
급성기 병동의 섬망과 치매치료

column
치매와 신약 개발
국가에서 치매치료제 소량투여를 인정했다!
Donepezil의 격일 투여
보행과 의식에 관한 Rivastigmine의 작용 메커니즘(가설)
세 가지 치매치료제의 성질을 날붙이로 예를 들면
환자 한 명 한 명에게 알맞은 치매치료제의 사용법을
콜린에스테라제 억제제를 바꿀 때 주의점
실패하지 않는 Cilostazol(Pletaal?)의 사용법
약을 감량하여 행동심리증상을 치료할 수 있다
뇌혈류의 저하가 치매를 악화시킨다
레비소체치매의 환시―인터뷰하듯이 환시를 듣다
레비소체치매에 대한 글루타티온 정맥주사치료의 효과
뇌수술 후 지연성으로 발병한 치매
특발정상압수두증 치료에 대하여
환시로 발생한 섬망의 치료
글루타티온 정맥주사치료에 대하여

1. 치매의 유형
(1) 치매의 유형은 네 가지만 파악하면 된다
치매에는 수많은 종류가 있지만, 이 책에서는 네 가지 유형만 살펴보도록 하겠습 니다. 알츠하이머형 치매(ATD)와 혈관치매(VD), 레비소체치매(DLB), 그리고 픽병으 로 유명한 전두측두엽치매(FTD)입니다(그림1). 치매 전문가가 아니라면 이 네 가지 유형만 알면 된다고 봅니다. 이것만으로 95％의 치매 환자를 치료할 수 있습니다.
이 중에서 가장 많은 것이 ATD입니다. ATD와 VD의 합병을 혼합치매(mixed de\-mentia)라고 하는데, 혼합치매도 ATD라고 생각합니다. 뒤에서 설명하겠지만, ATD 와 VD의 구별은 간단하지 않습니다. 고령자에서는 두 가지가 병존하는 경우가 많습니다.
두 번째로 많은 것이 VD, 세 번째가 DLB, 그리고 FTD입니다.
최근에는 DLB를 ATD 다음인 두 번째로 많은 치매라고 보는 의견도 있습니다. 그러나 DLB에는 ATD와 같은 증상이 나타날 때가 있습니다. 말하자면 알츠하이머 의 얼굴을 한 ‘숨겨진 DLB’입니다. 이를 포함하면 DLB의 수는 많아지지만, 순수한 DLB는 그렇게 많지 않다고 봅니다.

(2) CT나 MRI가 필수는 아니다
1) 증상으로 치료를 시작한다
현재 치매 진료에서는 CT나 MRI 같은 영상검사가 필수인 것처럼 말합니다. 대뇌 피질과 해마의 위축 등이 진단 근거가 될 때도 많지만, 저는 영상진단이 필수는 아니라고 봅니다. CT를 보고 해마가 뇌의 어디에 있는지 몰라도 진단은 가능합니다.
저는 대학병원에서 근무할 때 직접 MRI를 가동하여 뇌 연구를 했습니다. 지금까지 몇 만 증례의 영상진단을 했습니다. 말하자면 CT와 MRI 전문가인데, 그래도 영상만으로 치매 진단은 할 수 없습니다. 영상검사는 진단의 참고밖에 되지 않습니다. 치매 진단에서 가장 중요한 것은 환자의 ‘임상증상’입니다.
CT나 MRI에 해마 위축이 거의 없더라도 ATD인 경우가 있습니다. CT나 MRI에 뚜렷한 해마 위축이 있고 ATD처럼 보이는 소견이라도 임상적으로는 DLB인 경우도 있습니다.
CT나 MRI로 DLB를 ATD로 오진해서 치료하면 환자를 호전시키기는커녕 오히려 악화시킬 때도 있습니다.
MRI를 사용한 진단에 ‘조기 알츠하이머형 치매 진단지원시스템(VSRAD)’이 있지만 참고 정도로 삼아야 합니다. 뇌혈류검사도 마찬가지입니다. 과도하게 믿으면 안 됩니다.
영상은 어디까지나 참고 정도입니다. 뇌경색이나 만성경막하혈종, 정상압수두증 등을 배제하는 데는 도움이 되지만, 연구는 어찌 되었든 실질적인 치매 진단에 CT나 MRI가 필수라고는 생각하지 않습니다. 그러므로 CT나 MRI가 없는 일차진료의사라도 환자의 증상만으로 치매라고 진단하여 치료를 시작해도 됩니다.
치매 진단에 필요한 것은 CT나 MRI로 알 수 있는 뇌의 ‘해부’보다 뇌의 ‘활동’입니다. 치매 진단에서는 간단한 뇌의 활동을 이해하면 충분합니다.

2. 고령자의 치매를 파악하는 법
(1) 고령자의 치매는 모두 혼합형(병존형)이다
1) 신경의 퇴행으로 시작되는 알츠하이머형 치매, 동맥경화로 시작되는 혈관치매
알츠하이머형 치매(ATD)는 35세 정도부터 신경퇴행(neurodegeneration)이 시작된다고 합니다. 이에 비해 혈관치매(VD)는 40세가 지난 무렵부터 동맥경화를 원인으로 시작됩니다. ATD의 퇴행은 서서히 진행되지만, VD는 뇌허혈 발작을 계기로 단계적으로 악화됩니다. ATD와 VD 모두 어느 정도까지는 증상이 생기지 않지만, 어느 일정 기준선을 넘으면 발생합니다.
레비소체치매(DLB)는 나이가 많지 않은 사람에게도 나타나지만, 대부분 80세를 넘은 고령자에서 볼 수 있습니다.
전두측두엽치매(FTD: 픽병)는 나이가 많지 않은 사람들도 많이 발생하는 치매입니다.
치매란 나이를 먹을수록 여러 유형이 병존하게 됩니다. 혼합치매란 정확하게는 ATD와 VD의 합병을 말하는데, 치매는 고령이 될수록 혼합형(병존형)이 된다고 할 수 있습니다. 여기서 말하는 VD는 뇌허혈(뇌혈류 저하)이라고 바꿔 말할 수 있는데, 넓은 의미에서는 뇌혈류 저하로 인한 뇌기능 저하, 인지기능 약화는 모두 VD라고 생각하면 이해하기 쉽습니다. 이 책에서는 이러한 생각이 기본이 됩니다.
ATD이면서 노화와 함께 VD가 합병됩니다. ATD와 VD가 병존한 상태에서 ATD 증상이 전면적으로 드러나는 경우도 있고, ATD이면서 치매인 것을 알지 못한 채 반복되는 뇌허혈 발작으로 인해 VD의 치매 증상이 뚜렷해지는 경우도 있습니다.
또한 더 나이를 먹으면 ATD와 VD가 병존한 상태에서 DLB가 추가로 합병되는 경우도 있습니다. ATD와 VD이면서 환시 등의 증상으로 발생하는 경우도 있습니다.
따라서 고령자 치매 유형 진단은 어떤 질환이 전면에 드러나 있는지 아는 것이 중요합니다. 영상진단에서 ATD 소견을 보이면서도 임상적으로는 DLB인 경우가 있는 것은 이 때문입니다.

3. 조기발현 알츠하이머병은 고령자 치매와는 구별한다
치매에는 조기발현치매(young/early onset dementia)와 고령자 치매가 있습니다. 조기발현치매란 65세 미만의 치매로, 잘 알려져 있는 것이 조기발현 알츠하이머병입니다. 조기발현 알츠하이머병은 유전성인 경우가 많고 진행이 빠른 것이 특징입니다.
이 조기발현 알츠하이머병과 고령자의 알츠하이머형 치매(ATD)는 별개라고 생각됩니다.
고령자의 ATD는 뇌에서 유해물질인 베타아밀로이드의 침착뿐만 아니라 뇌동맥경 화로 인한 뇌혈류 저하 등 다양한 뇌내 환경의 악화를 원인으로 합니다. 뇌의 기능적 장애와 뇌경색 등 기질적 장애가 병존하는 경우도 있습니다.
조기발현 알츠하이머병은 말하자면 순수한 ATD입니다. Donepezil(Aricept?)과 같은 치매치료제는 그다지 효과가 없습니다. 이에 비해 고령자의 ATD는 복합적인 원인에 의한 ATD이며 치매치료제에 반응할 때가 많습니다.
조기발현 알츠하이머병은 치료가 어렵지만, 다행히 우리가 진찰하는 ATD 환자는 대부분 고령자입니다. 우리 병원에서는 95% 이상이 고령인 ATD입니다. 즉 대부분 좋게 만들 수 있는(치료한다는 의미는 아니지만, 증상의 악화를 어느 정도 억제할 수는 있는) ATD라는 것입니다. 게다가 진행이 느린 경우가 적지 않고, 특별히 치료하지 않아도 건망 정도의 추이를 보일 때도 있습니다.

4 치매치료에서는 ‘증상 조절’이 ‘치매치료’와 같은 뜻
치매치료현장에서 중요한 것은 ‘지금 눈앞에 있는 환자를 어떻게 하면 좋게 만들까’입니다. 유형 진단에 구애받지 않고 지금 곤란한 증상을 어떻게 조절할까 하는 것이 실질적인 치매치료에서는 가장 중요하다고 생각합니다.
뇌의 퇴행질환인 치매는 근본적인 치료를 할 수는 없습니다. 뇌를 젊어지게 할 수 없고 노화를 이길 수도 없습니다. 그러나 증상을 좋아지게 할 수는 있습니다.
설령 기억력이 다소 쇠퇴하더라도 환자를 건강하게 만들고, 흥분과 망상을 없애며 환자와 가족·간병인을 행복하게 만들 수 있습니다. 저는 이것을 ‘치매를 치료한다’와 동의어라고 생각합니다.