원무관리론

제 1 장 병원과 원무관리................................................................................1
제1절 병원...............................................................2
1. 병원의 개념.................................................... 2
2. 병원의 발전과정............................................... 9
제2절 원무관리.......................................................15
1. 원무관리의 의의..............................................15
2. 원무관리의 발전..............................................15
3. 원무관리의 대상과 역할.....................................17
4. 원무관리의 전문성...........................................19
제3절 이용 고객의 분류..............................................22
1. 이용 방법......................................................22
2. 진료수가 유형.................................................23
3. 이용 경험......................................................27
4. 진찰료.........................................................27

제 2 장 의료환경과 창구관리........................................................................29
제1절 의료환경 변화.................................................30
1. 의료제도적 요인..............................................31
2. 의료소비자 요인..............................................33
3. 병원 내 · 외부적 요인.......................................38
제2절 창구관리.......................................................43
1. 창구관리.......................................................43
2. 안내관리.......................................................46
3. 환자의 심리...................................................48
4. 창구예절.......................................................49

제 3 장 국민건강보험..................................................................................55
제1절 의료보장제도..................................................56
1. 목적 및 의의..................................................56
2. 우리나라 의료보장제도......................................57
제2절 건강보험제도의 개요.........................................59
1. 의의와 특성...................................................59
2. 건강보험 대상.................................................64
제3절 건강보험 요양급여............................................69
1. 요양급여의 방법과 절차.....................................69
2. 비용의 본인부담..............................................87
3. 요양급여의 적용기준 및 방법...............................95
4. 건강보험 수가.................................................98
제4절 포괄수가제................................................... 101
1. 의의.......................................................... 101
2. 포괄수가제 적용대상....................................... 101
3. 포괄수가제 급여의 범위................................... 103
4. 포괄수가제 진료비......................................... 104
5. 포괄수가제 업무관리....................................... 107
6. 포괄수가제 시행효과....................................... 109

제 4 장 의료급여......................................................................................111
제1절 의료급여제도의 개요....................................... 112
1. 의의.......................................................... 112
2. 의료급여 기준............................................... 115
제2절 의료급여 관리............................................... 125
1. 의료급여 관리............................................... 125
2. 의료급여 수가............................................... 132
3. 의료급여 일수 .............................................. 136

제 5 장 산업재해보상보험..........................................................................141
제1절 산업재해보상보험의 개요.................................. 142
1. 의의 및 특성................................................ 142
2. 산재보험 적용범위......................................... 145
3. 업무상재해 인정기준....................................... 146
제2절 산재보험 급여관리.......................................... 151
1. 산재보험 급여관리......................................... 151
2. 산재보험 요양급여 산정기준.............................. 177

제 6 장 자동차보험...................................................................................183
제1절 자동차보험의 개요.......................................... 184
1. 의의 및 특성................................................ 184
2. 자동차보험의 관계법규.................................... 191
제2절 자동차보험 급여............................................. 197
1. 자동차보험 급여관리....................................... 197
2. 자동차보험 진료수가 적용기준........................... 210

제 7 장 공무상 요양 및 국가배상제도............................................................221
제1절 공무상 요양.................................................. 222
1. 개요.......................................................... 222
2. 공무상 요양 인정범위...................................... 223
3. 공무상 요양급여 관리...................................... 225
4. 공무상 요양과 건강보험의 차이........................... 228
제2절 국가배상제도................................................ 232
1. 개요.......................................................... 232
2. 배상 신청.................................................... 233

제 8 장 건강검진......................................................................................235
제1절 건강검진의 개요............................................. 236
1. 건강검진의 의의............................................ 236
2. 건강검진의 목적............................................ 236
3. 건강검진 실시기준......................................... 237
제2절 국가건강검진 종류.......................................... 243
1. 일반건강검진................................................ 243
2. 암검진....................................................... 245
3. 영유아건강검진............................................. 247
제3절 건강검진기관의 평가....................................... 250
1. 건강검진기관 개요......................................... 250
2. 검진기관의 지정기준....................................... 250
3. 검진기관의 지정신청 시기................................. 252
4. 검진기관의 지정에 대한 행정 절차....................... 253
제4절 의료기관검진................................................ 255
1. 의의.......................................................... 255

제 9 장 외래관리......................................................................................257
제1절 외래진료..................................................... 258
1. 개요.......................................................... 258
2. 외래환자 및 업무흐름...................................... 258
3. 업무과정별 주요내용....................................... 259
제2절 외래진료 업무............................................... 262
1. 진료접수..................................................... 262
2. 자격관리..................................................... 264
3. 접수등록 및 취소........................................... 264
4. 의무기록지와 진료카드 발급.............................. 271
5. 재진접수..................................................... 271
6. 외래진료..................................................... 272
7. 진료비 계산................................................. 273
8. 진료비 환불................................................. 280
9. 업무마감과 통계............................................ 282
제3절 진료예약제도................................................ 283
1. 예약의 필요성............................................... 283
2. 예약제도의 대상............................................ 285
3. 예약 방법.................................................... 285
4. 외래예약 접수절차......................................... 288
5. 진료예약제의 효과......................................... 292
6. 진료예약제의 고려사항.................................... 294
제4절 의약분업제도................................................ 295
1. 의의 및 필요성.............................................. 295
2. 의약분업 대상............................................... 296
3. 의약분업 대상 예외........................................ 297
4. 의약분업 관리............................................... 302

제 10 장 입원관리....................................................................................305
제1절 입원 원무관리............................................... 306
1. 개요.......................................................... 306
2. 입원환자 및 업무흐름...................................... 306
3. 병상관리 방식............................................... 307
제2절 입원수속..................................................... 310
1. 입원 절차.................................................... 310
2. 입원 등록.................................................... 316
3. 낮병동....................................................... 320
제3절 입원환자 관리............................................... 321
1. 병실환자 관리............................................... 321
2. 의료보장 자격 관리........................................ 322
3. 전실·전과 관리............................................ 324
4. 외출·외박 관리............................................ 326
제4절 재원일수 관리............................................... 327
1. 목적.......................................................... 327
2. 장기재원의 원인............................................ 329
3. 재원일수 단축............................................... 333
4. 입원대기 검사............................................... 334
5. 퇴원예고제.................................................. 338
제5절 진료비 관리.................................................. 342
1. 진료비 관리................................................. 342
2. 입원진료비 계산............................................ 346
3. 재원미수금 관리............................................ 351
4. 악성미수금 관리............................................ 354
제6절 퇴원 수속..................................................... 361
1. 퇴원결정..................................................... 361
2. 진료비계산과 심사......................................... 362
3. 퇴원 진료비 수납........................................... 363
4. 가계산 퇴원자 처리........................................ 364
5. 퇴원 등록.................................................... 366
6. 입원 중 사망자 처리........................................ 366

제 11 장 제증명서 관리..............................................................................369
제1절 개요........................................................... 370
1. 진단서의 의의............................................... 370
2. 제증명서의 종류............................................ 370
제2절 제증명발급 절차............................................. 376
1. 제증명발급 절차............................................ 376
2. 제증명발급 유의사항....................................... 380
3. 제증명발급 수수료......................................... 383
4. 제증명발급 사실조회....................................... 386

제 12 장 응급의료센터 관리........................................................................387
제1절 개요........................................................... 388
1. 응급의료..................................................... 388
2. 응급환자 기준............................................... 390
3. 응급의료 절차............................................... 392
4. 응급환자 중증도 분류...................................... 393
5. 응급의료수가................................................ 396
제2절 응급의료센터 원무관리.................................... 400
1. 응급환자 진료절차와 유의사항........................... 400
2. 응급 원무업무............................................... 405
3. 대량환자 발생 시 조치..................................... 407
4. 구급차 운행................................................. 409
5. 응급의료센터 분류......................................... 410
제3절 응급의료비 미수금 대지급제도............................ 419
1. 대지급제도의 개요......................................... 419
2. 대지급진료비 청구......................................... 421

제 13 장 의료사고 및 분쟁관리....................................................................427
제1절 의료사고 정의............................................... 428
1. 의료사고 의의............................................... 428
2. 의료사고 발생원인......................................... 430
3. 의료분쟁증가의 원인....................................... 431
제2절 의료분쟁의 관리............................................. 435
1. 의료분쟁관리의 문제점.................................... 435
2. 의료분쟁 해소방안......................................... 436
3. 의료분쟁 대응방안......................................... 439

제 14 장 진료비청구 관리...........................................................................447
제1절 진료비심사(퇴원 전)........................................ 448
1. 목적.......................................................... 448
2. 진료비 심사 수가 유형..................................... 449
3. 퇴원전 심사내용............................................ 450
4. 진료비계산 누락의 원인................................... 452
5. 진료비누락 방지대책....................................... 455
제2절 진료비심사(청구 전)........................................ 456
1. 목적.......................................................... 456
2. 심사시기..................................................... 456
3. 심사방법..................................................... 457
제3절 진료비청구명세서........................................... 459
1. 건강보험..................................................... 459
2. 의료급여..................................................... 460
3. 산업재해보상보험.......................................... 462
4. 자동차보험.................................................. 467
제4절 전산매체 청구............................................... 471
1. 개요.......................................................... 471
2. 신청 및 인정절차........................................... 472
제5절 EDI(전자문서교환방식) 청구.............................. 474
1. 개요.......................................................... 474
2. EDI청구 효과............................................... 475
3. EDI신청 및 승인절차...................................... 478

제 15 장 요양급여비용 심사 및 지불.............................................................481
제1절 요양급여비용 심사.......................................... 482
1. 개요.......................................................... 482
2. 진료비심사 업무............................................ 483
3. 요양급여비용 지급......................................... 485
제2절 심사조정내역(삭감) 분석.................................. 487
1. 목적.......................................................... 487
2. 심사조정분석 방법......................................... 488
3. 조정내역 분석 활용........................................ 492
4. 이의신청 및 재심청구...................................... 494
5. 보완청구..................................................... 501
6. 정산진료비 환수 및 재청구................................ 501

제 16 장 원무통계와 분석...........................................................................505
제1절 원무통계의 개요............................................. 506
1. 의의.......................................................... 506
2. 통계작성 목적............................................... 506
제2절 원무통계의 종류............................................. 508
1. 환자 통계.................................................... 508
2. 진료수익 통계............................................... 512
제3절 진료실적 분석............................................... 519
1. 환자진료실적 분석......................................... 519
2. 진료수익 분석............................................... 521
3. 병상이용도 분석............................................ 523
4. 진료권 분석................................................. 524

부록.....................................................................................................525
부록1 건강보험 본인부담기준.................................... 526
1. 입원진료 시................................................. 526
2. 외래진료 시................................................. 527
3. 산정특례대상자............................................. 532
4. 차상위 본인부담경감대상자............................... 533
5. 기타.......................................................... 536
부록2 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준................... 538
부록 3 가압류신청 서류............................................. 550
부록 4 소송신청 서류............................................... 554
부록 5 제증명서 양식............................................... 560
부록 6 신체장해등급표............................................. 571

참고문헌................................................................................................577
찾아보기................................................................................................579
저자소개................................................................................................598