가장 믿을 수 있는 수혈 필드 매뉴얼

프롤로그 005

I. 혈액형과 수혈 일반 015

카를 란트슈타이너 017 | 혈액형의 분포 018 | 혈액형과 항체 020 | 임상적으로 중요한 혈액형 021 | 기타 혈액형의 임상적 의의 023 | 혈액형 항원과 항체의 반응 025 | 혈액형을 잘못 알고 있는 경우 028 | ABO 혈액형 검사와 검사 불일치 030 | ABO항체 생성과 세균 031

임산부와 태아 035 | 자연선택설의 증거: 더피(Duffy) 혈액형 036 | Rh(-) 봉사회 038 | 신생아의 혈액형 040

실습 1. ABO 혈액형 검사 불일치에서 수혈 043
사례 1: 약한 적혈구 반응(weak red cell reactivity), ABO 아형 043
풀이 1: 약한 적혈구 반응(weak red cell reactivity), ABO 아형 044
사례 2: 약한 적혈구 반응(weak red cell reactivity), 급성골수구성백혈병 045
풀이 2: 약한 적혈구 반응(weak red cell reactivity), 급성골수구성백혈병 046
사례 3: 의외의 적혈구 반응(extra red cell reactivity) 및 의외의 혈청 반응(extra serum reactivity) 047
풀이 3: 의외의 적혈구 반응(extra red cell reactivity) 및 의외의 혈청 반응(extra serum reactivity) 048
사례 4: 약한 혈청 반응(weak serum reactivity), 다량 수액 투여에 의한 희석 049
풀이 4: 약한 혈청 반응(weak serum reactivity), 다량 수액 투여에 의한 희석 050
사례 5: 약한 혈청 반응(weak serum reactivity), 면역결핍 환자 051
풀이 5: 약한 혈청 반응(weak serum reactivity), 면역결핍 환자 052
사례 6: 약한 혈청 반응(weak serum reactivity), 조혈모세포이식(골수이식) 053
풀이 6: 약한 혈청 반응(weak serum reactivity), 조혈모세포이식(골수이식) 054
사례 7: 의외의 혈청 반응(extra serum reactivity), 비예기항체 055
풀이 7: 의외의 혈청 반응(extra serum reactivity), 비예기항체 056

1장 참고문헌 057

II. 시스AB 059

ABO 아형(亞型, subtype) 061 | 한국에서의 시스AB 063 | 전 세계에 한 명인 시스AB09 혈액형 067 | 시스AB형 검사와 수혈 068

실습 2. ABO 아형(subtype)에서 수혈 071
사례 1 071
풀이 1 072

2장 참고문헌 073

III. Rh(D) 075

한국인 Rh(D) 음성 비율과 적혈구 수혈 077 | Rh(D) 음성 혈소판과 혈장 수혈 078 | Rh(D) 음성 혈액이 없는 응급 상황 080 | Rh(D) 음성과 임신 081 | 항-D항체나 기타 항체가 생긴 임부와 태아 083 | Rh(D) 음성 혈액 수혈 후 항-D항체의 발생 084 | Rh(D) 음성 환자에게 Rh(D) 양성 혈액을 안전하게 수혈하기 087 | Rh(D) 혈액형 검사 전략 092 | Rh(D) 변이형, DEL형 094

실습 3. Rh(D) 음성 혈액형 환자의 수혈 097
사례 1: Rh(D) 음성 혈액 재고 부족 상황 097
풀이 1: Rh(D) 음성 혈액 재고 부족 상황 098
사례 2: Rh(D) 음성 혈액 재고 부족 상황 099
풀이 2: Rh(D) 음성 혈액 재고 부족 상황 100
사례 3: Rh(D) 음성 환자, 과거 수혈 후 항-D항체 발생 101
풀이 3: Rh(D) 음성 환자, 과거 수혈 후 항-D항체 발생 102
사례 4: Rh(D) 음성. 그러나 유전자 검사로 델(DEL) 형 확인된 환자에게 수혈 103
풀이 4: Rh(D) 음성. 그러나 유전자 검사로 델(DEL) 형 확인된 환자에게 수혈 104
사례 5: Rh(D) 변이형, 약D형 환자에게 수혈 105
풀이 5: Rh(D) 변이형, 약D형 환자에게 수혈 106

3장 참고문헌 107

IV. 기타 희귀혈액형 109
희귀혈액형의 기준 111 | D 대쉬대쉬 혈액형 (referred to as D dash, dash) 113 | 더피(Duffy) 혈액형과 말라리아 115 | 냉동적혈구 은행 118 | 자가수혈 120

키메라 123

실습 4. 희귀혈액형 항체가 있는 환자의 수혈 준비 129
사례 1 129
풀이 1 130

4장 참고문헌 131

V. 비예기항체 133
항체에 대한 예측 135 | 기타 혈액형 항체로 인한 사망 사례 136 | 비예기항체 선별 검사 사각지대 137 | ABO, Rh(D) 다음으로 중요한 기타 혈액형 139 | 비예기항체 선별 검사 팁 142

항체 기반 항암제 개발로 복잡해진 수혈 검사 145

실습 5. 비예기항체, 자가항체, 간섭 약물의 해결 방안 149
사례 1 149 / 풀이 150
사례 2 153 / 풀이 154

5장 참고문헌 156

VI. 수혈 필드 매뉴얼 157
수혈이상반응 1. 용혈수혈반응 159 | ABO 불일치 수혈사고의 원인과 예방 160 | 채혈 실수와 수혈사고 가능성 161 | ABO 불일치 수혈사고 164 | 수혈이상반응 2. 비용혈수혈반응 166 | 수혈이상반응 3. 수혈전파성 감염 168 | 백혈구 제거 혈액 173 | 방사선 조사 혈액과 수혈관련이식편대숙주병(TAGVHD) 176 | 유니버설 블러드(Universal Blood) 179 | 응급수혈과 대량수혈 181 | 신선한 전혈 186

실습 6. ABO 혈액형 불일치 장기이식과 수혈 189
사례 1: ABO 혈액형 불일치 조혈모세포이식에서 수혈 191
풀이 1: ABO 혈액형 불일치 조혈모세포이식에서 수혈 192

6장 참고문헌 193

VII. 성분채집술 195
치료적 혈장성분채집술 197 | 치료적 세포성분채집술 198 | 조혈모세포채집술 200 | CAR-T 및 CAR-NK 세포 치료제 201

7장 참고문헌 204


에필로그 205
찾아보기 209

란트슈타이너는 어떤 사람의 피와 다른 사람의 피를 섞었을 때 어떤 경우에는 엉겨붙고 어떤 경우에는 엉겨붙지 않는 것을 보고, ‘피를 체계적으로 섞어보는 연구’를 했다. 여러 가지 경우의 수로 피를 섞는 실험을 한 결과, 사람의 피는 세 가지 그룹으로 나뉘며(나중에 연구를 더 진행해 네 가지 그룹으로 수정), 응집을 일으키지 않게 각각의 그룹을 섞는 공식도 찾았다. 란트슈타이너가 수혈 공식을 찾아낸 덕분에 목숨을 건진 사람이 약 10억 명은 될 것으로 본다. 앞으로도 계속 수혈을 할 테니, 이 숫자는 더 늘어날 것이다.
1940년, 카를 란트슈타이너는 알렉산더 위너(Alexander S. Wiener, 1907~1976)와 함께 Rh(D) 혈액형도 발견한다. 이들의 연구 덕분에 병원에서 수혈 전에 ABO 혈액형과 Rh(D) 혈액형 검사를 할 수 있게 되었다. 혈액형은 ABO와 Rh(D) 이외에도 많지만 일선 병원에서 기본 검사로 실시하지는 않는다. 대신 기타 혈액형에 대한 예상치 못한 항체가 있는지 확인하는 검사를 실시해 혈액형 항체로 인한 용혈수혈반응의 위험을 줄인다.

ABO 혈액형 아형 가운데 한국에서 특히 주의를 기울여야 하는 것은 시스AB형이다. 시스(cis)는 ‘같은 쪽’, 트랜스(trans)는 ‘다른 쪽’이라는 뜻이다. 보통 AB형은 A형 유전자와 B형 유전자를 각각의 부모에게 물려받는다. 이 경우 A형 유전자와 B형 유전자는 서로 다른 염색체에 있게 된다. 보통의 AB형은 트랜스AB형인 셈이다. 반면 시스AB형은 돌연변이로 A형 유전자와 B형 유전자가 하나의 염색체에 같이 존재하게 된다. A형 유전자와 B형 유전자가 같은 쪽에 있어 시스AB형이라 부르며, 트랜스AB형과 대비되는 비정형 혈액형이다.
시스AB형에 대한 가장 오래된 기록은 1929년으로 거슬러 올라간다. 프랑스에서 O형과 AB형의 부모 사이에서 O형의 자녀가 태어난 사례가 보고된 바 있다. 란트슈타이너가 혈액형을 구분한 것이 1900년이고, 업적을 인정받아 노벨 생리의학상을 탄 것이 1930년이니 혈액형 연구 초창기에 발견된 것이었다. 이후 스페인, 폴란드, 영국 등에서도 드물지만 시스AB형이 발견되었다.
이처럼 초기에는 시스AB형이 유럽에서 발견되었다. 그러나 최근에는 한국과 일본에서 주로 발견되고 있다. 1970년대 초 일본에서 시스AB 혈액형 연구가 진행되었다. 때문에 일본에서 시스AB형이 가장 많이 발견되는 것으로 생각했다. 그런데 내 연구에 따르면 시스AB형은 전 세계 인종 가운데 한국인에게서 가장 흔하다. 한국에서는 1968년 한국 주둔 미군 병원에서 시스AB형을 가진 한 가계가 처음으로 발견되었다. 첫 사례 확인 후 산발적인 보고들만 있었는데, 2004년 광주?전남 지역 한국인 헌혈자를 조사한 연구가 발표되면서 상황이 달라졌다. 한국인 가운데 시스AB형은 1만 명당 3~4명 꼴로(0.0354%) 일본인보다 약 30배, 중국인보다 약 50배 이상 많았던 것이다. 전 세계적으로 시스AB형은 한국인에게서 발견되는 비율이 제일 높다. 2004년 연구가 발표되기 전까지 시스AB형의 비율이 가장 높은 것으로 여겨졌던 곳은 일본이었다. 규슈(九州)와 시코쿠(四?) 지역에서 시스AB형이 다른 지역에 비해 많이 발견된다. 그래서 광주?전남 지역과 규슈?시코쿠 지역 사이의 고대 시기 교류를 연구하는 이들 가운데는, 두 지역에서 시스AB형이 많이 발견되는 것을 교류의 근거 중 하나로 삼는 듯하다.

그런데 이런 방식의 검사를 거쳐 Rh(D) 음성으로 판정된 약 5명 가운데 1명 꼴로 Rh(D) 음성이 아닌 아시아형 델(DEL) 혈액형이었다. 혈액원에서 Rh(D) 음성으로 판정한 혈액을, 병원에서 Rh(D) 음성 환자에게 수혈한 후 여러 환자에서 항-D항체가 생기는 바람에 충격을 받기도 했다. Rh(D) 혈액형 검사를 수정해야 한다는 주장이 나왔고, 검사 표준을 고쳐가고 있는 중이다.
해결책으로 흡착 및 해리(adsorption elution) 검사법이 과거에 제안되었다. 델(DEL)이라는 혈액형 이름은 검사법에서 유래한 것이기도 하다. EL은 해리를 뜻하는 elution의 앞 글자 두 개를 딴 것이다. 흡착 및 해리 검사법을 쓰면 적혈구 표면에 있는 극소량의 D항원을 찾아낼 수 있다. 그런데 최근 흡착 및 해리 검사법에 대한 연구 결과 79개의 검체 가운데 5개의 검체, 즉 6.3% 비율로 찾아내지 못했다. 흡착 및 해리 검사법은 일반 검사자가 손쉽게 할 수 있는 검사가 아니며 검사자의 숙련이 필요하다. 현실적으로 모든 현장에서 흡착 및 해리 검사를 추가로 시행하기는 어렵다. 게다가 Rh(D) 양성 혈액 수혈도 가능하다고 알려진 아시아형 델(DEL)의 1227G>A 변이를 찾아낼 수도 없다.
제일 정확한 방법은 유전자 검사다. 물론 현실적으로 모든 Rh(D) 음성자에게 유전자 검사를 하기는 어렵다. 다행히도 임상적 의의가 인정된 보험급여 검사이지만, 신속한 수혈 결정을 해야 하는 상황에서 며칠이 걸리는 유전자 검사는 걸림돌이다. 그런데 최근 Rh(D) 음성인 사람의 절반에게는 RHD 유전자 검사를 대신할 수 있는 간단한 검사 아이디어가 보고되었다. RHD 유전자와 RHCE 유전자는 나란히 붙어 있는데, Rh(D) 음성인 사람에게 Rh(C), Rh(c), Rh(E), Rh(e)를 검사를 했더니 약 50%에서 ce라는 유형이 나왔다. 이들은 모두 RHD 유전자가 통째로 없는 유형이었다. 따라서 Rh(D) 혈액형 검사를 할 때 간단한 혈청학적 검사로 ce 유형이 확인되면 약D검사, 복잡한 흡착 및 해리 검사, 그리고 RHD 유전자 검사 없이도 Rh(D) 음성이라고 판정할 수 있다.