신경외과 중환자 관리

개정판 머리말 … v
신경외과 중환자 관리를 출간하며 … vii
초판 머리말 … viii

01 신경외과 중환자의 관찰사항
1. 전자의무기록에서의 중환자실 기록부 … 2

02 의식장애 환자의 신경학적 검사
1. 활력징후확인 … 8
2. 동공(Pupil) … 8
3. 뇌간 반사(Brain stem reflex) … 9
4. 글래스고 혼수 척도(Glasgow coma scale, GCS) … 13

03 의식장애 환자의 전신관리
1. 열(Fever) … 16
2. 혈압 조절(BP control) … 16
3. 기관내관(Endotracheal tube) … 17
4. 기관절개술(Tracheostomy) … 17
5. 동맥내관(Intra?arterial line) … 18
6. 레빈관(Levin tube) … 18
7. 배뇨관(Foley catheter) … 18
8. 상처 드레싱(Wound dressing) … 19
9. 항생제(Antibiotics) … 19
10. 뇌척수액 비루(CSF rhinorrhea) … 19
11. 심부정맥 혈전증(Deep vein thrombosis)의 예방 … 20
12. 위장관 출혈(GI bleeding)의 예방 … 20
13. 욕창(Bed sore)의 예방 … 20
14. 수동적 관절 운동(Passive joint exercise) … 21

04 수액요법(Fluid management)
1. 일반적 수액요법 … 24
2. 전해질 이상 … 25
3. 대사성 산증(Metabolic acidosis) … 35
4. 대사성 알칼리증(Metabolic alkalosis) … 35

05 환기장치(Ventilator)의 관리
1. 산소요법(Oxygen therapy) … 38
2. 환기장치 양식(Mode of ventilation) … 39
3. 통상적 기계환기(Conventional mechanical ventilation) … 41
4. 기계환기 이탈(weaning)의 실제 … 44
5. 저산소증(Hypoxemia)의 감별 진단 … 45

06 뇌압(ICP) 관리
1. 서론 … 50
2. 뇌압 감시(ICP monitoring) … 50
3. 뇌관류압(Cerebral perfusion pressure) … 54
4. 뇌압 관리법(Methods of ICP control) … 55

07 뇌혈류(CBF) 관리
1. 뇌혈류 향상의 치료적 전략(Therapeutic strategies to improve, CBF) … 64
2. 뇌혈류(CBF) 증가를 위한 방법 … 64
3. 약물(Drugs) … 65

08 간질성 발작 관리
1. 간질(Epilepsy)과 발작(Seizure) … 68
2. 항전간제(Antiepileptic drug) … 68
3. 간질지속상태(Status epilepticus) … 68

09 섬망(Delirium)
1. 섬망의 예방 … 72
2. 섬망의 치료 … 75

10 각론
1. 뇌지주막하출혈(Subarachnoid hemorrhage)의 수술 후 관리… 78
2. 뇌동정맥기형(Cerebral arteriovenous malformation)의 수술 전후 관리 … 79
3. 경동맥내막절제술(Carotid endarterectomy)의 수술 전후 관리… 80
4. 모야모야병(Moyamoya disease)의 수술 전후 관리 … 80
5. 자발성 뇌실질내 출혈(Spontaneous intracerebral hemorrhage)의 수술 전후 관리 … 81
6. 외상성 뇌손상(Traumatic brain injury)의 수술 전후 관리 … 82
7. 대뇌 경색의 감압 수술(Decompressive surgery for malignant cerebral infarction) … 83
8. 뇌종양의 수술 후 관리 … 84
9. 요붕증(Diabetes insipidus) … 86
10. 척수 손상(Spinal cord injury) … 87
11. 간질 수술(Epilepsy surgery) … 88
12. 척추 전이암(Spinal metastasis) … 89

11 신경외과에서 흔히 사용하는 약물
1. Dexamethasone … 92
2. Mannitol … 93
3. Heparin 지속 주입 … 93
4. 항전간 약물(Antiepileptic drug) … 94
5. 진정제(Sedative) … 95
6. 승압제(Inotropics) … 97
7. 항고혈압제(Antihypertensive) … 99
8. Tranexamic acid(Transamine?) … 100

참고문헌 … 101

이상적인 혈압조절은 어떤 질병의 환자냐에 따라서, 환자의 평소의 혈압이 어느 정도였는지, 그리고 수술 중 과정이 어떠하였는지 등에 따라서 달라져야 한다. 이상적인 혈압조절범위(optimal BP range)가 정해졌으면 혈압 강하제와 혈압 상승제를 이용한다. 혈압저하가 관찰될 경우 저혈량성, 패혈성, 심장성, 신경인성 쇼크인지 감별진단을 하는 것이 필요하다.

신경외과에서 환기 장치를 사용하는 경우는 수술 후 중환자실에서 환자가 의식을 회복할 때까지 잠시 사용하거나 또는 심한 뇌손상으로 자발호흡이 불완전하거나, 기도에 문제가 있어 장시간 사용하는 등의 두 가지 경우이다. 기계환기 이탈(ventilator weaning)에서 제일 중요한 것은 기계환기에 의한 호흡을 점차 줄여나가 환자가 스스로 호흡을 할 수 있는 능력을 회복하게 하는 것이다.
수술 후 잠깐 기계환기를 사용하는 경우 대게 큰 문제 없이 이탈이 된다. 하지만 뇌 손상 등의 문제로 장기간 기계환기를 사용하게 되면 환자의 호흡근육 자체가 약해져 이탈이 점점 어려워진다. 따라서 의식상태가 장기간 안 좋을 것으로 예상되는 환자의 경우 기관절개술을 적극적으로 고려하고 이탈을 지속적으로 시도하는 것이 좋다.

(3) 약물 사용

1) Nimodipine 사용
NimotopR 10mL/hr로 시작한다. 혈관 외 유출시 화학성 정맥염(chemical phlebitis)을 유발하므로 말초보다는 중심 정맥관으로 꼭 투여한다.
2) Mannitol 사용
① 비정상적인 동공 반응을 보이는 경우 이외에는 mannitol을 사용하지 않는다.
② 혈장 용적을 증가시켜 재출혈 유발이 가능하다. 즉 뇌지주막하출혈에서 뇌압상승으로 인한 탈뇌 증후(herniation sign)가 있다면 사용가능하나, 일상적으로 mannitol을 사용하지 않는다.
3) 항경련제는 중대뇌동맥 동맥류(middle cerebral artery aneurysm) 이외에는 사용하지 않는다.
4) 혈관 연축(vasospasm) 예방 목적으로 MgSO 4를 지속적 투여(continuous infusion)로 사용할 수도 있다.
5) 당뇨 환자에서는 코일 색전술(GDC embolization)시 예방적 항생제(e.g. cefazolin 1.0 g ivs q 8 hr(AST))를 사용한다.