건강보험청구실무 (홍성애)

제1장 건강보험 요양급여 기준 7
제1절 국민건강보험요양급여기준 … 8
제2절 요양급여의 적용기준 및 방법 … 25
제3절 비급여대상 … 29

제2장 건강보험요양급여 행위 및 그 상대가치점수 33
제1절 일반 원칙 … 34
제2절 항목별 산정 지침 … 38

제3장 건강보험 요양급여비용 청구방법 65
제1절 건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 … 66
제2절 요양급여비용 청구방법 … 67
제3절 심사청구서 및 명세서서식 … 72
제4절 심사청구서 및 명세서 작성요령 … 74

제4장 요양급여비용 명세서 79
제1절 요양급여비용 심사청구서 … 80
제2절 요양급여비용 명세서 … 82

제5장 의료급여 제도 93
제1절 의료급여제도의 개선 … 94
제2절 의료급여 수가의 기준 및 일반기준 … 97
제3절 의료급여비용 청구방법 및 청구서·명세서 서식 작성요령 … 110

제6장 산업재해보상 보험제도 133
제1절 산업재해보상 보험제도의 개요 … 134
제2절 산업재해보상보험 급여의 종류 … 135
제3절 산업재해보상보험 진료비 산정 및 청구안내 … 138
제4절 산업재해보상보험 요양급여 산정기준 … 139

제7장 자동차 보험제도 167
제1절 자동차보험의 개요 … 168
제2절 자동차보험 진료수가에 관한 기준 … 173
제3절 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 … 190

제8장 요양급여비용 심사·지급업무처리기준 203
제1절 국민건강보험요양급여기준 … 204

제9장 외래 요양급여비용명세서 작성의 실제 209
1. AGE(급성 위장염) / 212
2. Syphillis(매독) / 216
3. Pulmonary Tuberculosis(폐결핵) / 220
4. Chronic B Viral Hepatitis(만성 B형 간염) / 225
5. Lipoma(지방종) / 230
6. Rectal Ca(직장암) / 233
7. Hyperthyroidism(갑상선기능항진증) / 237
8. Dementia(치매) / 242
9. Tensional Headache(긴장성 두통) / 247
10. Hypertension(고혈압) / 251
11. Cerebral Infarction(뇌경색) / 255
12. Myocardiac Infarction(심근 경색증) / 259
13. URI(상기도 감염) / 263
14. Acute Tonsillitis(급성 편도염) / 267
15. Acute Bronchitis(급성 기관지염) / 271
16. Allergic Rhinitis(알레르기성 비염) / 274
17. COPD(만성 폐색성 폐질환) / 276
18. Pneumonia(폐렴) / 280
19. Hemorrhoid(치질) / 284
20. Fatty Liver(지방간) / 288
21. Gastritis(위염) / 291
22. Acute Appendicitis(급성 충수염) / 296
23. Rheumatic Arthritis(류마티스성 관절염) / 298
24. HIVD(추간판탈출증) 304
25. Gout(통풍) / 308
26. Chronic Prostatitis(만성 전립선염) / 312
27. Chronic Cervicitis(만성 자궁경관염) / 316
28. Acute Glomerulonephritis(급성 사구체신염) / 321
29. Cystitis(방광염) / 323
30. CRF(만성신부전) / 328
31. Mastitis(유선염) / 333

제10장 입원 요양급여비용명세서 작성의 실제 337
제1절 내과계 질환 … 338
1. Advanced gastric cancer(진행된 위암) / 339
2. Acute Lymphocytic Leukemia(급성 림프구성 백혈병) / 347
3. UGI bleeding(상부위장관 출혈) / 355
4. Congestive heart failure(울혈성 심장 기능상실) / 362
제2절 외과계 질환 … 371
1. Acute Appendicitis(급성 충수염) / 372
2. GB Stone ￣ｃ Cholecystitis (담석증￣ｃ담낭염) / 381
3. Middle ear effusion(Both) (중이의 삼출) / 391
4. Fx. Clavicle midshaft Rt (빗장뼈 골절) / 400
5. Spontaneous Pneumothorax (자발성 기흉) / 412
6. Traumatic ICH (외상성 두개내 출혈) / 425
7. Finger tip Amputation (손가락끝 절단) / 439

제11장 DRG 지불제도 455
제1절 DRG 지불제도 … 456
제2절 DRG 본 사업 … 461
제3절 신 DRG 지불제도 … 464
제4절 DRG 건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수 … 467
제5절 DRG 세부작성요령 … 488
제6절 DRG 코딩방법 … 501

부록1. 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 . 505
부록2. 소재지역권별 요양급여비용청구서 . 514
부록3. 상급종합병원 및 종합병원의 진료분야 구분 . 514
부록4. 진료과목별 코드 . 515
부록5. 의약분업 예외 구분코드 . 517
부록6. 치식구분 기재 요령(제1편 제23조 제2항 관련) . 518
부록7. 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액(시행령 제19조 제1항 관련) . 520
부록8. 요양급여비용 중 본인이 부담하는 상한액(시행령 제19조 제2항 관련) . 525
부록9. 외래진료 등의 요양급여비용 총액에 관한 조건 및 본인부담액(시행령 제13조 제1항 관련) . 527
부록10. 요양급여비용의 본인부담 항목 및 부담률 (시행령 제16조관련) . 530
◆ 참고문헌 … 531