사고조사 개론

머리말

01장 미국 에너지부(DOE)의 사고 예방 및 조사 프로그램
1.1 사고조사 기법의 소개

02장 사고조사 과정(The Accident Investigation Process)
2.1 연방 주도의 사고 조사 위원회와 그 권한 수립
2.2 사고조사의 구성
2.3 조사 프로세스 관리
2.4 조사 통계
2.5 “무엇이” 일어났는지를 결정하는 사고조사
2.6 “왜” 일어났는지를 결정하는 사고 분석
2.7 “방지”에 대한 결론과 필요의 판단 개발
2.8 사고조사 결과 보고 (Reporting The Results)
2.9 증거 분석 및 사고원인 검증 (Verification Analysis&Validation of Conclusion
2.10. 최종 보고서의 제출 (Submitting the report)

03장 운영 안전 검토(OSR)
3.1 서론
3.2 기초
3.3 운영 안전성 검토 팀의 구성 (Organizing the OSR)
3.4 OSR의 절차 관리 (Managing the OSR review process)
3.5. OSR의 검토 절차 조정 (Controlling the OSR review process)
3.6 무엇이 일어났는지 결정하기 위한 이벤트 조사
3.7 무엇이 발생했는가를 결정하는 사건 조사 (Investigate the Event(s) to Determine “What” Happened)
3.8 왜 일어났는지 결정하기 위한 이벤트 조사
3.9 조직 안전 시스템 개선을 위한 결론 및 판단 개발
3.10 결과의 보고
3.11 검증 분석, 품질 검토 및 결론 검증 수행
3.12 보고서 제출

04장 사고 예방 기술(Accident/Incident Prevention Technique)
4.1. 사고 예방의 기본 개념 소개
4.2. 안전보건 문제
4.3 사건/사고조사
4.4. 위험 요소 인식 및 방지
4.5 의무(accountability)와 책임(responsibility)
4.6. 안전과 건강에 대한 동기 부여
4.7. 사고/사건 분석
4.8. 근본원인 분석 (Root Cause Analysis)
4.9 인과적 요인 분석 (Causal Factor Analysis: CFA)
4.10 변경 분석 (Change Analysis: CA)
4.11. 장벽 분석 (Barrier Analysis)
4.12. 직무 안전 분석 (Job Safety/Hazard Analysis)
4.13. 안전보건 교육
4.14 안전보건 위험의 예방
4.15 사고 예방을 위한 안전보건 개선 사항

05장 장벽과 사고 예방(Barriers & Accident Prevention)
5.1. 사고와 원인 (Accidents & Causes)
5.2. 사고에 관한 생각 (Thinking about Accidents)
5.3. 장벽 기능과 장벽 시스템 (Barrier Functions & Barrier System)
5.4. 사고에서 장벽의 역할
5.5. 시스템 사고 모델(A System Accidents Model)
5.6. 사고 예방(Accidents Prevention)

06장 사고조사 방법론의 소개
6.1 HFACS의 특징
6.2 AcciMap의 특징
6.3 STAMP의 특징
6.4 FRAM의 특징

07장 HFACS의 소개
7.1 HFACS (Human Factors Analysis and Classification Systems

08장 AcciMap의 소개
8.1 AcciMap

09장 STAMP의 소개
9.1 STAMP
9.2 STAMP의 STPA
9.3 STAMP의 CAST
9.4 CAST 분석의 기본 구성요소

10장 FRAM의 소개
10.1 FRAM
10.2 FRAM 모형 시각화
10.3 측면(aspect)의 6가지 기능
10.4 기능 변동성 특성화(characterizing the variability of functions)

11장 사건 원인요인(ECF) 차트의 작성
11.1 ECF(사건 원인요인) 차트(Chart)
11.2 ECF(사건 원인요인) 차트의 기호
11.3 ECF(사건 원인요인) 차트의 작성
11.4 무슨 일이 있었는가? (what happened)
11.5 왜 일어났는가? (why it happened)
11.6 FRAM의 적용
11.7 H사 아르곤 가스 사고의 재정리 (신문기사 등과 기타 기록으로 재작성)

12장 안전탄력성(Resilience) 공학과 안전 2(Safety II)의 소개
12.1 예상작업과 실제작업 (WAI & WAD)
12.2 ETTO(효율성-철저성 절충) 원칙
12.3 안전탄력성 공학 (Resilience Engineering)
12.4 4가지 역량

13장 FARM 방법에 대한 쉬운 작성법의 소개
13.1 내적 변동
13.2 외적 변동
13.3 FRAM 모델 용어의 간략한 소개
13.4 FRAM 모델을 실제 사고 사례에 적용한 예
13.5 Herald of free Enterprise 침몰사고의 FRAM 기능별 재정리
13.6 Herald of free Enterprise 침몰사고 FRAM 6가지 기능의 재정리 (1입력, 2출력, 3전제조건 / 4자원, 5제어, 6시간)
13.7 복부의 스펀지 방치 사고사례의 FRAM 기능별 재정리
13.8 복부의 스펀지 방치 사고사례 FRAM 6가지 기능의 재정리
13.9 금융시스템 분석 사례의 FRAM 기능별 재정리
13.10 금융시스템 분석 사례 FRAM 6가지 기능의 재정리
13.11 FRAM을 FRAM한 사례의 FRAM 기능별 재정리
13.12 FRAM을 FRAM한 사례의 FRAM 6가지 기능의 재정리
13.13 사발면 조리 절차의 FRAM 기능별 재정리
13.14 사발면 조리 절차의 FRAM 6가지 기능의 재정리
13.15 H사 아르곤 가스 질식 사고의 FRAM 기능별 재정리
13.16 H사 아르곤 가스 질식 사고의 FRAM 6가지 기능의 재정리

14장 근본원인분석(RCA) 방법의 소개
14.1 근본원인분석 (Root Cause Analysis: RCA)

15장 보우타이 분석 방법의 소개
15.1 보우타이 분석 방법 (BowTie Method)

16장 HFACS-OGAPI 방법과 코드화의 개발

참고문헌

부록