제로 함

[프롤로그] (토머스 H. 리)

[서론] (크레이그 클래퍼)
제로 함이라는 목표
이 책에 관하여

[Chapter 1. 현대적인 안전운동의 역사] (개리 예이츠)
현대적 안전운동의 기원
보건의료를 넘어
제한적 발전
더 밝은 미래를 향하여
요약

[Chapter 2. 안전관리 체계에 대한 소개] (캐럴 스톡마이어)
안전에 헌신하다
안전문화 정립하기
안전문화를 강화하고 활성화하기
학습 조직 정립하기
의료산업의 제로 함: 무엇이 있어야 가능한가?
요약

[Chapter 3. 안전과학과 고신뢰 조직] (크레이그 클래퍼)
안전과학과 안전 체계
안전문화
고신뢰 조직
안전을 주창한다
요약

[Chapter 4. 리더십 기술에 대한 개론] (스티브 크라이저)
임무에 대한 메시지 보내기
참여와 책무성 정립하기
업무 운영 지원
부서 학습 지도하기
고신뢰 리더십
요약

[Chapter 5. 안전사고를 예방하는 보편적 기술] (섀넌 M. 세일즈)
인적 실수 개론
실수를 예방하는 보편적 기술
제로 함 성취하기
요약

[Chapter 6. 의사소통, 동료 관계, 팀워크] (데이비드 반스)
팀들의 역할
의사소통과 동료 관계 및 팀워크를 저해하는 요인
팀워크를 위한 보편적 기술
허드슨강의 기적이 의료계에서 일어날 수 있을까?
요약

[Chapter 7. 공정문화] (주디스 이월드)
공정문화와 유책성의 기준
공정문화 조성하기
우리의 실수로부터 배우기
요약

[Chapter 8. 측정과 통제 루프] (체리 스룹, 마틴 라이트)
안전 관련 지표에 대한 이해
개선 상황을 기록하기
유책성과 통제 루프
측정하고 모니터링하면서 제로로 나아가기
요약

[Chapter 9. 학습 시스템] (탐라 스트롱)
조직의 학습 방식 개선하기
원인을 제대로 분석하기
학습을 강화하는 조직 변화
제로 함을 향한 노력, 그리고 결과의 지속
요약

[Chapter 10. 직원 안전] (에밀리 할루, 조지프 카브랄)
직원 안전을 위한, 비즈니스 관점의 논증
의료계도 더 잘할 수 있다
의료계의 직원 안전관리 체계 수립
개선은 가능하다
요약

[Chapter 11. 고신뢰 조직과 환자 경험] (디어드리 밀로드, 스테이시 팰로타, 토머스 H. 리)
환자 경험 개념의 시작과 발전
환자 고통의 원천
환자 경험 측정
프로세스의 신뢰도와 환자 경험
공동의 노력이 늘어날수록 고통은 감소한다
요약

_에필로그 고신뢰 조직의 완전한 약속 (제임스 메를리노)
_감사의 말
_주(註)

내가 의학적 실수의 세계로 들어간 시기는 1979년, 의대 본과 3학년 5주 차였다.

해마다 수많은 환자가 미국 의료기관에서 상해를 입는다. 그 수는 조금씩 달라지지만 규모는 한결같이 엄청나다. 1999년에 나온 미국의학연구소(IOM) 보고서 『사람은 누구나 잘못할 수 있다(To Err is Human)』에 따르면 실수와 태만 때문에 매년 환자 9만 8,000명이 목숨을 잃는다. 5분 22초마다 한 명이 사망하는 셈이다. 최근인 2016년의 추정으로는 실수와 태만이 의료 사망의 세 번째 사인이다. 사망 환자 수는 매년 25만 1,000명이다. 2분 6초당 환자 한 명이 사망한다는 뜻이다. 2013년 『환자 안전 저널(Journal of Patient Safety)』에서 추정한 최대치는 연간 환자 44만 명의 사망 원인이 실수 또는 태만 때문이라고 하는데, 이 추정을 전제로 하면 1분 11초당 한 명이 사망한다.
_ (서론)

안전 개선을 가속화하는 데 도움이 될 새로운 아이디어를 찾으려고 애쓰던 리더들은 괄목할 만한 안전 기록을 보유한 다른 업계에서 개선 모델을 찾았다. 그중에는 핵발전소, 여객기 운항 업체, 항공기 활주로 운영 업체 등이 있었다. 칼 와익이나 캐슬린 서트클리프, 르네 아말버티, 칼린 로버츠, 시드니 데커 등의 학자들은 이른바 고신뢰 조직들을 연구하고 이들의 성공에 기여한 중요한 특성과 운영 원칙에 대한 이론을 만들었다. 이제 의료계에 적절하게 응용하기 위해 ‘고신뢰’ 원칙을 검토할 때가 되었다.
_ (Chapter 1. 현대적인 안전운동의 역사)