모르면 손해보는 산업재해

목 차



머리말 --- 1

용어 설명 --- 6


제1장 산재보험 제도 --- 46

1. 산재보험 제도의 시행 --- 46
산재 산재보험법의 제정 및 시행/ 관장 부처 및 부서

2. 산재보험법에 따른 보호 --- 47

가. 보호 범위 --- 47
법 적용 대상 사업의 규모/ 산재보험법의 적용 대상자 및 적용의 특례/ 내가 소속되어 있는 회사는 산재보험법을 적용받는가

나. 법 적용 제외 사업 --- 48

다. 상시근로자 수의 산정 --- 49
상시근로자 수 개념/산정 방법/ 상시근로자 수에 따른 적용 시점

3. 산재보험의 가입 및 보험관계 성립일 --- 51

가. 산재보험의 당연 가입 --- 51

나. 산재보험의 임의 가입 --- 51

다. 산재보험의 의제 가입 --- 52

라. 보험관계 성립일 --- 52

4. 재해를 당한 나는 근로자인가? --- 53

가. 근로자 정의 --- 53
업무상 재해의 대상자/ 구두 계약

나. 근로자성 판단 --- 54
판단기준/종속적 관계 여부 판단/기본급∙고정급∙원천징수∙사회보장제도 등의 사정에 대한 해석/ 파견근로자에 대한 피보험자 처리


제2장 산재보험 적용의 특례 --- 56

1. 산재보험 적용 특례의 대상 --- 56

2. 특수형태근로종사자에 대한 특례 --- 57

가. 특수형태근로종사자에 대한 산재보험의 적용 --- 57
산재보험의 적용/ 특수형태근로종사자

나. 특수형태근로종사자는 근로자로 본다. --- 62

다. 노무제공 신고 및 적용제외 신청 --- 62
노무 제공 신고/신고사항/산재보험법 적용 제외 신청/ 산재보험법 재적용 신청/신청 서식/ 통지/ 필요한 사항/ 변경신고/ 사례 1/ 사례 2

라. 평균임금의 고시 및 업무상 재해 인정기준 --- 67
평균임금/업무상의 재해의 인정 기준

마. 보험료 --- 68
산재보험료 산정의 기초가 되는 보수액 및 산재보험료율/ 산재보험료/ 산재보험료 부담/ 산재보험료 신고•납부

바. 보험료 체납 시 보험급여 지급 제한 --- 69
보험료 체납 기간 중의 업무상 재해/ 보험료 체납

사. 특수형태근로종사자의 보험급여의 산정 --- 70
보험급여의 산정 기준/건강보험 요양급여 비용의 대부 및 충당/ 재요양에 따른 휴업급여 지급 기준

3. 중∙소 사업주에 대한 특례 --- 72

가. 중ㆍ소기업 사업주도 산재보험에 가입할 수 있다 --- 72
중∙소기업 사업주의 산재보험 적용/ 중∙소기업 사업주 배우자 등의 산재보험 적용/ 수급업체에 대한 산재보험 가입 확인

나. 중ㆍ소기업 사업주의 범위 --- 73

다. 중ㆍ소기업 사업주의 산재보험 가입 신청, 소멸 --- 73
산재보험 가입신청 및 승인, 보험료의 신고 및 납부/ 필요한 사항/ 산재보험관계 성립 및 소멸

라. 중ㆍ소기업 사업주에 대한 보험료 --- 76
산재보험료 산정의 기초가 되는 보수액/ 보험료 체납

마. 중ㆍ소기업 사업주에 대한 업무상 재해의 인정 --- 77
업무상의 재해의 인정 범위/ 인정 기준/ 보험급여의 산정 기준이 되는 평균임금

바. 중ㆍ소기업 사업주의 보험급여의 청구 --- 78
보험급여 청구/건강보험 요양급여 비용의 대부 및 충당

사. 중ㆍ소기업 사업주의 재요양 휴업급여 등의 지급 기준
--- 78
재요양 당시 중ㆍ소기업 사업주가 아닌 경우/ 보험급여, 보험료 산정, 보험가입

4. 해외 파견자에 대한 특례 --- 80

가. 해외 파견자에 대한 산재보험 임의가입 --- 80

나. 해외 파견자에 대한 산재보험 적용 --- 80
산재보험법의 적용/ 보험급여의 기초가 되는 임금액/ 보험 가입 및 보험료의 산정

다. 해외 파견자에 대한 산재보험 가입 --- 81
해외파견자에 대한 보험 가입/ 가입 신청/ 가입 승인/ 보험관계 성립일/ 해외파견자 산재보험관계 변경신고/ 사례

라. 해외 파견자에 대한 산재보험료 --- 83

마. 해외 파견자의 보험급여 청구 --- 83

5. 학생연구자에 대한 특례 --- 85
법 적용/ 학생 연구자도 근로자로 봄/ 보험관계의 적용/ 보험급여의 산정기준/ 업무상 재해의 인정기준/ 휴업급여 등의 적용 제외/ 보험급여의 지급 등

6. 현장실습생에 대한 특례 --- 87

가. 현장 실습생에 대한 산재보험 적용 --- 87
산재보험법 적용 사업에서의 현장실습생/ 고용노동부장관이 정하는 현장실습생/ 서류의 작성∙비치/ 임금총액의 산정과 산재보험료의 신고∙납부/ 현장실습생과 업무상 재해

나. 현장 실습생에 대한 산재보험 급여 --- 88
보험급여의 지급/ 필요한 사항/ 보험급여의 산정/ 보험료 산정의 기초가 되는 보수액

7. 자활급여 수급자에 대한 특례 --- 90

가. 국민기초생활보장법과 자활급여 --- 90
자활수급자에 대한 산재보험 적용/ 고용노동부 고시로 정하는 사업

나. 자활급여 수급자가 종사하는 사업 --- 90

다. 국민기초생활보장법에 따른 자활급여 --- 91
자활근로의 내용/자활근로/사례

8. 산재보험관리기구의 산재보험 가입에 대한 특례 --- 93
산재보험관리기구의 산재보험 가입에 대한 특례/ 산재보험관계/ 변경 사항 신고/ 산재보험료 납부/ 징수비용과 지원금 교부

9. 국외의 사업에 대한 특례 --- 95
보험사업의 영위/ 보험급여의 지급 기한, 심사청구 등 법의 일부 적용 제외


제3장 업무상 재해 신청 및 결정 --- 96

1. 업무상 재해를 입으면 꼭 알아야 할 사항 --- 96
산재보험 급여 신청 절차 이해: 산재보험 적용과 보험급여 신청 절차/ 먼저 치료받는다/ 재해 발생 경위
업무상 재해 인과관계 입증 방법
업무상 재해 인정 시 기본 확인 요소: 법령 적용 가능성/ 기본적인 기재사항/ 사업장 관련 정보 및 근로자 정보 등
재해발생경위의 번복은 신뢰성을 떨어뜨린다.
산재 승인 이전에 먼저 지불한 요양비는 돌려받을 수 있나?

2. 산재보험 의료기관 --- 101

가. 산재보험 의료기관 지정 --- 101

나. 의료기관에 대한 지정 취소 또는 진료제한 등의 조치
--- 101

다. 진료제한 및 개선명령 --- 102

3. 요양급여의 신청 및 결정 절차 --- 104

가. 요양급여의 신청 --- 104

나. 재해조사 --- 104
재해조사: 재해조사의 실시/ 재해조사시 조사 사항/ 조사 실시의 통보/ 현장 확인조사/ 현장조사 참석 안내/ 업무상질병 관련 자료 수집/ 재해조사 사항/ 재해조사서에 포함하여야 할 사항
자해행위 및 정신질환 조사
공동 재해조사: 보험관계 적용 여부가 불분명한 사업장에 대한 공동 재해조사/ 특수형태근로종사자에 해당 여부 확인

다. 처리기한 및 처리방법 --- 113
요양급여 지급 여부의 결정/ 보험가입자의 의견서 제출/ 사실관계 조사

라. 요양급여 등의 결정 과정 --- 116
의학적 자문: 자문의사의 자문/ 자문의사회의/ 자문의사회의의 심의
특별 진찰: 진찰 요구/ 진찰을 요구할 수 있는 경우/ 진찰 비용/ 특진의료기관/ 특진의료기관의 선택/ 특별 진찰의 요구 사유/ 특진결과와 주치의, 자문의사의 소견과 다른 경우

마. 업무상 질병의 판정 --- 121
업무상 질병에 관한 자문: 안전보건공단 등의 자문/ 공단 직업환경연구원 등의 자문
업무상 질병 판정위원회: 판정위원회의 설치/ 구성/ 위원의 위촉/ 근로자 단체 및 사용자 단체 추천 위원의 위촉/ 심의에서 제외되는 질병/ 심의 절차/ 판정위원회의 운영/ 판정위원회 소위원회 운영
판정위원회 위원의 제척ㆍ기피ㆍ회피: 개요/ 제척/ 기피/ 위원의 회피

바. 심사 청구 --- 126
심사 청구의 대상 및 청구의 제기: 대상/ 제기/ 방식 및 기재사항/ 청구인의 지위 승계/ 심사청구서의 이송/ 심사 청구서의 보정 및 각하
심사 청구 심리 및 조사: 심리ㆍ결정/ 청구인의 진술 및 현장 조사 등/ 심리를 위한 조사 신청/ 심사장의 검토/ 조사 결과 조서의 작성
심리조서의 작성 및 열람: 작성/ 열람 신청
보험급여 결정 등의 집행 정지: 보험급여 결정 등의 집행정지/ 보험급여 집행 정지를 알리는 문서

사. 산업재해보상보험 심사위원회 (산재심사위원회) --- 135
심사위원회/ 심의 대상/ 심의 제외 대상/ 보험급여 불승인 처분에 대한 심사청구/ 청구인의 진술 및 현장 조사 등/ 심사위원회의 구성/ 위원의 요건/ 근로자 단체 및 사용자 단체의 추천 위원 위촉/ 심사위원회 운영/ 청구인 등의 심사위원회 심의회의 참석 및 진술/ 심사 청구에 대한 결정 방법/ 결정서 기재사항

아. 재심사 청구 --- 140
청구의 제기/ 청구의 방식/ 제기 방법/ 기한/ 청구서 등의 송부

자. 산업재해보상보험 재심사위원회 --- 142
재심사위원회의 구성/ 운영/ 심리기일 및 장소의 통지/ 심리의 공개/ 심리조서/ 준용


제4장 업무상 재해의 인정 --- 146

1. 업무상 재해 인정기준 --- 146
산업재해와 업무상 재해/ 업무의 범위/ 업무상 재해의 범위

2. 업무상 사고 --- 149

가. 업무상 사고의 범위 --- 149

나. 업무상 사고의 구체적인 인정기준 --- 149
업무 수행 중의 사고/ 시설물 등의 결함에 따른 사고/ 행사 중의 사고/ 휴게 시간 중의 사고/ 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고

다. 자해 행위에 따른 업무상 재해 인정 기준 --- 155
고의ㆍ자해행위나 범죄행위: 자해행위에 따른 업무상의 재해 인정 기준
법령위반으로 발생한 사고의 인정 기준에 관한 지침: 기본 원칙
법령위반 행위별 중과실 여부 판단 및 업무처리 방법: 도로교통법 위반 사고/ 폭력행위처벌법 위반(폭행) 사고/ 경범죄처벌법 위반 사고/ 범죄행위가 원인이 되어 발생한 사고
구상권

3. 업무상 질병 --- 162

가. 업무상 질병의 범의 --- 162

나. 업무상 질병의 인정기준 --- 162
장해 유해요인 노출에 따른 질병/ 업무상 부상에 따른 질병/ 업무상 정신적 스트레스에 따른 질병/ 업무상 질병(사망) 판정시 고려사항/ 근로기준법에서 정한 업무상 질병의 범위

다. 업무상 질병에 대한 구체적인 인정기준 --- 164

4. 출퇴근 재해 --- 166

가. 출퇴근 재해 관련 개념 --- 166
출퇴근 정의/ 출퇴근 재해 보상제도/ 출퇴근 재해/ 출퇴근 재해 보상 범위/ 출퇴근 재해 판단 기준

나. 출퇴근 재해의 구체적 적용 --- 168
업무상 재해인 출퇴근 재해/ 사업주의 지배관리하의 출퇴근 중 사고/ 통상적인 경로∙방법의 출퇴근 사고/ 일상생활에 필요한 행위/ 출퇴근 재해 적용 사례

다. 출퇴근 재해 적용의 제외 --- 171
출퇴근 재해 적용 제외 직종/ 법령위반 사고의 업무상 재해 인정 기준 지침


제5장 산업재해보상보험급여의 종류와 지급기준 --- 174

1. 산재보험급여 --- 174

가. 산재보험급여의 종류 --- 174
업무상 재해로 인정되면 어떤 보험급여를 받을 수 있는가/ 보험급여에 대한 이해

나. 산재보험급여를 받을 권리와 시효 소멸 --- 175
권리 행사와 시효/ 시효의 중단

다. 전산정보의 공동이용을 통한 수급권자 확인 --- 177

라. 포상금의 지급 --- 177

마. 산재보험급여 신청에 따른 불이익 처우의 금지 --- 178

2. 요양급여 --- 179

가. 요양급여의 신청 (업무상 재해 시 첫 신청 절차) --- 179
요양급여 신청: 요양급여 신청서/ 최초 신청시 주의사항/ 뇌혈관심장질병∙근골격계질병 소견서/ 사업주 확인 의무 삭제/ 휴업급여 신청
요양급여 신청 범위 여부의 확인: 요양급여 제외 비용 여부 확인 요청/ 공단의 제외 여부 알림

나. 요양급여 신청의 대행 --- 182
의료기관의 신청 대행/ 보험가입자에게 알림/ 보험가입자의 의견이 서로 다른 경우

다. 요양급여의 범위와 지급 --- 183
요양급여의 지급 사유와 범위: 지급 사유/ 요양급여 범위
요양급여의 산정 기준: 요양급여의 산정 기준/ 고용노동부장관이 고시하는 기준/ 요양급여/ 상급종합병원에서의 요양
요양급여의 범위와 비용산정: 요양급여의 범위/ 비용산정/ 재활보조기구/ 낮은 수가에 따른 산정
산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준
요양급여의 범위에서 제외되는 사항(비급여 항목)
요양급여의 지급 원칙 및 결정: 지급 원칙 및 결정 통지

라. 병행 진료 --- 189
병행진료의 인정/ 병행진료 신청/ 일부 진료과목의 병행진료계획서 제출

마. 요양비 --- 193
요양비의 지급: 요양기관에서의 요양과 요양비/ 현물급여/ 현금급여
요양비의 청구: 청구 대상/ 청구 방법/ 산재보험 의료기관의 서류 제출 대행
건강보험의 우선 적용: 건강보험 요양급여 우선 적용/ 산재 승인 이전의 본인 부담금의 청구
개인 질병과 비급여 항목: 개인질병과 진료비 및 진료계획/ 주치의사 진단 상병중 일부 상병을 산재요양승인되는 경우
비급여 항목이라고 요양비를 인정해주지 않는다면: 산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준/ 비급여 항목 중 요양급여 항목 인정 요건/ 비급여 항목에 대한 비용 부담/ 진료비심사자문위원회 심의

바. 요양비(재활 보조기) --- 200
재활 보조기 지급: 재활보조기도 요양급여/ 요양급여의 범위 및 비용/ 재활 보조기구 비용의 지급
재활 보조기구 비용의 인정 실태
의사의 권고로 보조기를 구입했는데 이를 인정해주지 않는다면

사. 요양비(간병료) --- 201
간병료 개념: 개요/ 간병의 범위/ 간병 대상자
간병을 할 수 있는 사람의 범위
간병료 금액
간병료의 청구 방법: 간병료의 청구/ 간병받을 근로자가 지정한 사람으로부터 간병을 받은 경우
간병료 지급기준: 산업재해보상보험법에 따른 간병료 지급기준/ 간병 필요등급
간병료와 간병급여

아. 요양비(이송비) --- 214
이송비 개요: 개념/ 이송비 미리 지급
이송의 범위/ 이송비 금액/ 동행 간호인
이송비의 청구 및 지급: 청구/ 지급/ 산정지침
이송비의 사전지급 청구

3. 의료기관 변경 요양 (요양중 다른 의료기관으로 옮기고자 하는 경우)
--- 220

가. 의료기관 변경 요양의 사유 --- 220
의료기관 변경 요양의 필요성/ 사유/ 절차

나. 의료기관 변경 요양의 신청 및 결정절차 --- 221
의료기관 변경 요양의 신청
의료기관 변경 요양의 결정 절차: 타당성 검토/ 산재보험의료기관에 대한 의료기관 변경 요양 통보/ 진료계획서의 제출 시기

다. 직권 의료기관 변경 요양 및 의료기관 변경 요양의 유예 --- 223
직권 의료기관 변경 요양/ 의료기관 변경 요양의 유예/ 의료기관 변경 요양

4. 진료비 및 약제비 (요양에 드는 진료비 및 약제비) --- 226

가. 진료비 --- 226
산재보험 의료기관에 의한 진료비/ 진료비의 청구/ 현지조사

나. 약제비 --- 227
약국에 의한 약제비의 청구
진료비∙약제비의 심사 결정
진료비∙약제비 지급 방법 및 지급 절차: 심사 및 지급결정/ 처리기한/ 지급결정 통보

5. 추가상병 요양 (요양 중 다른 상병이나 새로운 상병 추가 발견시)
--- 230

가. 추가상병의 요양 --- 230

나. 추가상병의 요양 신청 --- 230
추가상병 요양급여의 사유/ 신청 및 결정/ 요양 중 발생한 사고

6. 진료계획 (요양기간을 더 연장할 필요가 있는 때) --- 232

가. 진료기간의 연장 --- 232

나. 진료계획의 제출 --- 232
요양기간을 연장할 필요가 있는 때/ 진료계획의 제출 시 기재사항

다. 진료계획의 심사 --- 233
자문의사의 자문 및 자문의사회의/ 진료계획의 심사에 따른 변경 조치/ 진료계획서에 대한 결정/ 진료계획서가 없는 자비 부담 진료

라. 치유에 따른 요양종결 --- 235
치유 개념/ 치유에 따른 요양 종결/ 요양 종결과 장해급여

7. 합병증 예방관리 (재요양 사유가 발생할 우려 있는 때) --- 238

가. 일반사항 --- 238
용어설명/ 유효기간

나. 합병증 예방관리 개요 --- 240
합병증 예방관리 조치: 합병증 등 예방관리 조치의 대상/ 대상자에 대한 지원

다. 합병증 예방관리 증상이란 --- 242

라. 합병증 예방관리를 위한 진료 인정기준 --- 242
진료의 목적/ 일반기준

마. 합병증 예방관리 증상별 진료기준 --- 244
예방관리 증상별 관리의 범위/ 예방관리의 내용/ 연장 단위 및 기간/ 합병증 예방관리 증상별 구체적인 진료기준

바. 합병증 예방관리 신청 --- 272

사. 합병증 예방관리 대상자 결정 절차 --- 272
대상자의 결정 절차/ 합병증 등 예방관리 대상 결정

아. 합병증 예방관리를 위한 진료와 재요양 --- 273

자. 지정 의료기관 --- 273
지정 의료기관 결정/ 둘 이상 지정 의료기관에서의 진료/ 지정 의료기관의 변경/ 주치의 소견 생략/ 합병증 예방관리와 재요양을 병행하게 되는 경우

차. 합병증 등 예방관리 대상 재결정 --- 275
예방관리 대상자로 재결정 사유/ 대상자 재결정 시 신청서를 제출/ 주치의 소견 생략/ 유효기간 만료에 따른 예방관리 대상자 재결정

카. 의학적 자문 --- 277

타. 합병증 예방관리의 중지 --- 277
예방관리 중지신청서 제출/ 예방관리 중지 여부 결정/ 예방관리 증상에 해당하는 상병으로 재요양할 경우

8. 휴업급여 (요양으로 취업하지 못한 기간) --- 279

가. 개요 --- 279
휴업급여 지급 기간 및 지급액
휴업급여 지급: 휴업급여 지급 요건/ 취업치료 가능여부/ 요양 중 휴업 중 휴업급여 인정 여부

나. 휴업급여의 청구 및 확인 --- 281
휴업급여의 청구 및 확인: 휴업급여의 청구/ 산재근로자가 입원요양 기간 중인 경우/ 검토 및 확인/ 입원요양 중인 산재근로자 현황 확인
휴업급여의 최저액 우선 지급 등

다. 저소득자의 휴업급여 --- 284
저소득 근로자의 휴업급여 지급액/ 최저임금의 적용

라. 고령자의 휴업급여 --- 285
지급액/ 감액지급 유예기간

마. 재요양 기간 중의 휴업급여 --- 287
휴업급여 지급액/ 평균임금 산정사유 발생일/ 최저임금의 적용/ 장해보상연금을 지급받는 자의 재요양 시 휴업급여/ 장해보상연금 수급권자의 재요양기간 중의 휴업급여/ 저소득 근로자의 휴업급여 기준 적용 배제

9. 상병보상연금(요양 2년후 중증상태이면 휴업급여 대신 지급)과 중증요양상태 --- 290

가. 상병보상연금의 지급 --- 290
지급 요건/ 지급 방법

나. 저소득 근로자의 상병보상연금 --- 290
최저임금을 적용하는 경우/ 저소득 근로자의 휴업급여 적용

다. 고령자의 상병보상연금 --- 291

라. 재요양 기간 중의 상병보상연금 --- 291
상병보상연금의 지급/ 상병보상연금을 받는 근로자가 장해보상연금을 받고 있는 경우/ 상병보상연금을 받는 근로자가 61세가 된 이후/ 장해보상연금을 받는 근로자가 재요양하는 경우/ 재요양 기간 중의 상병보상연금/ 저소득 근로자의 상병보상연금 기준 적용 배제

마. 상병보상연금의 청구 등 --- 293
상병보상연금의 청구: 중증요양상태를 증명하는 진단서 첨부/ 중증요양상태등급 변동 시의 상병보상연금
상병보상연금의 청구 및 처리 절차: 청구서 제출/ 상병과의 의학적 인과관계 확인/ 등급 결정 시 자문의사의 자문/ 상병보상연금액 산정 지급/ 최초 지급 시 연금의 자동지급 대상자로 등록 관리/ 연금 지급일 이전에 요양 종결되거나 수급권 대위에 해당하는 경우/ 중증요양상태등급의 변동 신고를 하고자 하는 때/ 상병보상연금 지급 시작일부터 2년이 지난 경우

바. 중증요양상태 --- 296
정의/ 등급 기준

사. 중증요양상태 판정 세부기준 --- 298

아. 둘 이상의 중증요양상태등급이 있는 경우 조정 --- 298
중증요양상태가 둘 이상 있는 경우의 등급 조정/ 심해진 중증요양상태등급에 대한 상병보상연금의 산정

자. 중증요양상태등급의 적용 --- 299
등급 변동 시 진단서 첨부/ 등급의 적용시기/ 중증요양상태가 발생하거나 변동된 날을 명백히 알 수 있는 경우

10. 장해급여 (치유 후 신체에 장해가 남은 경우) --- 301

가. 장해급여표 --- 301
장해의 정의/ 장해급여의 지급/ 장해보상연금 또는 장해보상일시금의 선택/ 노동력을 완전히 상실한 장해등급/ 장해보상연금의 미리 지급/ 수급권 소멸 시의 장해보상연금 미지급금의 지급

나. 장해급여 및 진폐보상연금의 청구 --- 303
장해급여 및 진폐보상연금의 청구: 장해진단서/ 중증요양상태진단 의료기관에서 전문진단/ 진폐보상연금청구서의 제출
장해급여 및 진폐보상연금의 처리: 장해보상일시금 또는 장해보상연금의 청구서 검토 확인/ 진폐보상연금의 청구의 확인/ 산재근로자의 장해등급 결정/ 장해급여 지급 방법/ 장해등급의 장해보상일시금 또는 장해보상연금 선택 시 주의사항

다. 장해등급 --- 307
장해등급의 기준
판정의 원칙: 기본원칙/ 장해부위/ 장해계열
장해등급의 조정: 장해등급 조정의 방법
장해등급의 기준에 규정되지 아니한 장해가 있을 때
장해계열이 다른 장해가 둘 이상 있는 경우
장해계열이 다른 장해가 둘 이상 있더라도 장해등급을 조정하지 않는 경우
업무상 부상 또는 질병으로 같은 부위에 장해의 정도가 심해진 경우: 심해진 장해에 대한 장해급여의 금액/ 장해의 정도가 심해진 경우에 지급할 장해급여 금액의 산정/ 장해의 정도가 심해지고 다른 장해계열에도 새로 장해가 남은 경우/ 조합등급의 장해부위의 어느 한쪽에 장해가 있던 사람이 다른 한쪽에 새로 장해가 발생한 경우/ 손가락ㆍ발가락ㆍ안구 또는 속귀의 장해 정도가 심해진 경우/ 장해등급의 판정 시점
장해등급의 결정 절차 및 방법: 의학적 자문/ 자문의사회의/ 다른 자문의사의 자문/ 산재근로자의 출석을 통한 장해상태 확인/ 장해등급 결정시 MRI 자료 등 의무기록 확인

라. 운동기능장해 --- 319
신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역/ 운동기능장해의 정도의 측정/ 운동가능영역 측정방법/ 신체관절의 운동 각도 측정방법/ 내고정용 금속의 사용과 장해등급/ 측정각도의 차이


11. 간병급여 (치유 후 간병이 필요한 경우) --- 332

가. 간병급여의 개념 및 지급 대상 --- 332
간병급여의 개념/ 간병급여의 지급 대상

나. 간병급여의 청구 및 처리 --- 334
간병급여의 청구
간병급여 청구에 따른 처리: 간병급여청구서 및 간병요구도 평가 소견서를 제출/ 간병필요성 재평가/ 간병급여의 지급 여부 결정
간병급여 금액


12. 재요양 (치유 당시 보다 악화되거나 재발한 경우) --- 337
가. 재요양의 대상 및 요건 --- 337
재요양 대상/ 재요양의 요건

나. 재요양의 신청 및 결정 --- 338
재요양의 신청 절차/ 재요양의 신청/ 재요양의 결정/ 실태

다. 재요양 후의 장해급여 --- 340
장해등급이 변경되어 장해보상 연금을 청구한 경우/ 장해등급이 변경되어 장해보상 일시금을 청구한 경우/ 재요양 후의 장해상태가 종전에 비하여 악화된 경우/ 재요양 후의 장해급여 산정 시 적용할 평균임금/ 재요양 후 장해보상연금을 지급하는 경우

13. 장해등급의 재판정 (호전∙악화되어 변경 가능성이 있는 경우) --- 343

가. 장해등급 재판정의 실시 --- 343

장해등급의 재판정: 재판정의 실시/ 등급 변경에 따른 장해급여 지급
장해등급의 재판정 실시 횟수 및 대상자: 재판정 실시횟수/ 재판정 대상자/ 최종 장해등급이 변경되지 않는 경우의 재판정 제외
장해등급등의 재판정 시기 및 진찰: 재판정 시기/ 장해등급 또는 중증요양상태등급의 판정을 위한 진찰

나. 장해등급 재판정 절차 --- 344

장해등급등의 재판정 신청
장해등급등의 재판정: 장해등급 또는 진폐장해등급 재판정의 절차 및 방법/ 진단전문의료기관 지정 통지/ 장해상태가 악화되거나 호전된 경우 자문의사회의 심의/ 장해등급 또는 진폐장해등급 재판정 신청서 제출/ 진폐장해등급 재판정/ 장해(중증요양상태)등급 재판정 결과 통지/ 장해등급이 변경된 경우의 장해보상연금 선급금 지급 방법
장해보상연금 선급기간 중 재요양 한 경우의 장해보상연금 선급금 지급: 선급금의 지급방법/ 선급금 차액을 지급할 경우
장해등급등의 재판정에 응하지 않는 경우의 조치 방법
재요양 종결 후의 장해등급 등의 재판정

다. 장해등급 재판정에 따른 등급 변경 및 급여∙연금 지급
--- 349

심사∙재심사∙행정소송 등의 불복절차에서 장해등급이 변경된 경우의 장해급여 또는 진폐보상연금 지급 방법
장해등급등의 재판정에 따른 장해급여 또는 진폐보상연금의 지급 방법: 장해등급 변경으로 장해보상연금 또는 진폐보상연금을 청구한 경우/ 장해등급 변경으로 장해보상 일시금을 청구한 경우/ 장해등급 변경으로 장해보상 연금지급 시 연금 미리 지급 규정 미적용
주치의사와 공단의 장해등급 판정 결과가 차이나는 경우
재요양에 따른 장해등급: 장해보상연금 수급권자가 재요양을 받는 경우 연금의 계속 지급/ 재요양 후 장해등급 변경시의 장해급여
장해보상연금 수급권 소멸된 날의 기준

14. 장해보상∙유족보상∙진폐보상∙진폐유족 연금의 지급 --- 353

가. 연급의 지급기간 --- 353
연금의 지급 기간/ 진폐보상연금의 지급 사유가 발생한 날의 기준/ 연금의 지급 정지

나. 연금의 지급시기 --- 354

다. 외국거주자의 수급권 신고 --- 354
수급권 또는 수급자격과 관련된 신고/ 외국거주자의 수급권 신고/ 신고 시 제출 서류/ 수급권 또는 수급자격과 관련된 신고의 시기

15. 직업재활급여 (직업훈련비 및 직업훈련 수당) --- 356

가. 직업재활급여의 종류 및 대상자 --- 356
직업재활급여의 종류와 대상자: 급여의 종류/ 급여 대상자
직업훈련비용 및 직업훈련수당: 직업훈련 기간 중에 취업한 경우/ 직업훈련 기간 중에 구직급여를 받은 경우/ 장해급여자가 해당 사업에 복귀할 때의 요건

나. 직업재활 지원 --- 359
공단의 직업재활지원

다. 직업훈련 --- 360
직업훈련의 실시
훈련대상자: 훈련대상 장해등급/ 외국인 산재근로자에 대한 훈련대상 요건
직업훈련기관의 범위/ 훈련직종 및 훈련과정/ 직업훈련의 신청 등
직업훈련의 결정 통지
직업훈련비용: 직업훈련비용/ 직업훈련비용의 지급 제한 대상/ 직업훈련비용의 청구/ 직업훈련비용의 금액

라. 직업훈련수당 --- 365
직업훈련수당의 청구
직업훈련수당의 지급: 지급 기준/ 정보통신망을 이용한 훈련직종/ 훈련 과정을 수료한 경우/ 직업훈련수당 청구 / 장해보상연금 등을 받는 자의 직업훈련수당
직업훈련수당 지급 사례: 출결 관리

마. 직장복귀 지원 --- 368
직장복귀계획서의 제출/ 직장복귀계획서 이행 지원/ 직업능력 평가/ 직장복귀지원 의료기관 운영/ 시행일

바. 직장복귀지원금 --- 369
직장복귀지원금: 직장복귀지원금의 지급
직장복귀지원금 등의 지급 요건: 직장복귀지원금/ 직장적응훈련비 및 재활운동비/ 직장적응훈련비/ 재활운동비/ 요양종결일 또는 직장복귀일의 적용/ 다른 법령에 따른 지원금을 받은 경우의 직장복귀지원금/ 직장복귀지원금 등의 지급 제한/ 직장복귀지원금등의 청구 시기/ 장애인을 고용한 경우의 직장복귀지원금

16. 유족급여 및 장례비 (업무상 사유로 사망한 경우) --- 374

가. 사망의 추정 --- 374
사망의 추정: 사망의 추정과 유족급여∙장례비 지급/ 사망 추정으로 보험급여 수급 후 생존이 확인되는 경우/ 사망으로 추정하는 경우/ 사망 추정일자
사망 추정의 신고: 사망 추정 사유 발생 시 신고/ 근로자 생존 확인 시 신고/ 근로자실종∙사망확인 및 근로자생존확인 신고
보험급여의 징수

나. 유족급여 --- 377
유족의 정의
유족급여의 지급
유족급여의 지급 사유: 유족급여의 종류/ 유족보상연금 및 유족보상일시금의 반반 지급/ 유족보상연금을 받던 자가 그 수급자격을 잃은 경우/ 유족보상연금 차액 일시금의 청구

다. 유족보상연금 수급자격자 --- 379
유족보상연금 수급자격자: 수급자격자의 범위/ 생계를 같이 하는 유족의 범위/ 근로자 사망 당시 태아(胎兒)였던 자녀가 출생한 경우/ 유족보상연금을 받을 권리의 순위
유족보상연금 수급자격자의 자격 상실과 지급 정지 등: 수급자격의 상실/ 연금을 받을 권리의 이전/ 수급권자 변경신청
유족보상연금 수급권자의 변경신청 및 연금액의 조정: 수급권자가 그 자격을 잃은 경우/ 수급권자 변경신고 및 연금액 조정신청서 제출
유족보상연금 수급권자 변경 신고 등에 대한 결정통지
유족보상연금 지급 정지: 지급 정지 사유/ 연금지급 정지/ 지급정지 및 지급정지 해제의 신청
수급권자인 유족의 순위: 유족 간의 수급권의 순위/ 근로자가 사망 당시 생계를 같이 하고 있던 부모의 순위/ 수급권자인 유족이 사망한 경우
수급권자 사망에 따른 미지급의 보험급여 지급
미지급 보험급여의 청구: 미지급보험급여청구서 제출/ 미지급보험급여 청구에 대한 의사 표시
수급권자인 유족의 순위 결정

라. 유족급여의 청구 및 처리 --- 387
유족급여의 청구: 청구서의 제출
유족보상연금 청구에 관한 대표자 선임
의견서 제출 및 확인: 통지 및 의견서 제출/ 검토∙확인/ 업무상질병판정위원회의 심의
유족보상일시금 또는 유족보상연금의 지급 여부 결정
유족보상연금 수급자격자의 결정: 수급자격자 결정 시 확인사항/ 산재근로자 사망 당시 태아의 출생으로 수급자격자로 결정하는 경우
재요양 중 사망한 경우의 유족급여 지급기준
유족보상연금액의 조정

마. 장례비 --- 393
장례비 지급 대상 및 금액
장례비 최고ㆍ최저금액: 장례비 최고ㆍ최저금액의 산정/최저 금액의 장례비 지급/ 시행일
장례비의 청구

17. 장해특별급여 및 유족특별급여 --- 396

가. 장해특별급여 --- 396
장해특별급여의 지급/ 장해등급 또는 진폐장해등급/ 장해특별급여
장해특별급여와 손해배상과의 관계: 장해특별급여 받은 경우의 손해배상 청구/ 보험가입자로부터 장해특별급여 상당의 금액 징수/ 특별급여액의 징수

나. 유족특별급여 --- 408
유족특별급여의 지급: 청구/ 지급기준 등
유족특별급여와 손해배상과의 관계: 유족특별급여와 손해배상의 관계/ 보험가입자로부터 유족특별급여 상당의 금액 징수/ 특별급여액의 징수

다. 장해특별급여 및 유족특별급여 청구 --- 410

18. 외국인 근로자에 대한 보헙급여의 일시지급 --- 412

가. 보험급여 일시지급 --- 412
출국을 위한 보험급여의 일시지급/ 보험급여를 한꺼번에 지급할 수 있는 금액/ 보험급여의 일시지급 기준

나. 보험급여 일시지급의 신청 및 지급 절차 --- 413
보험급여 일시지급의 신청서 제출
신체감정
보험급여의 일시지급 신청 및 확인사항: 신청서 제출/ 검토 확인/ 주의사항 설명
보험급여 산정
보험급여의 일시지급액의 산정방법 등: 신체감정결과, 자문의사회의 결과를 참작한 보험급여 일시지급액 산정/ 자문의사회의의 심의/ 일시지급 결정 기간 중에 요양급여 및 휴업급여를 청구한 때


제6장 산재보험급여의 청구, 서식, 지급 및 제한 --- 418

1. 보험급여의 청구 및 서식 --- 418

보헙급여의 청구권자 및 청구 절차: 청구권자/ 청구∙결정 통지 등
보험급여 청구 서식: 공단 규정으로 정한 서식/ 요양업무 관련 서식/ 보상업무 관련 서식
보험급여 청구 방법: 연금의 자동지급 처리 및 연금증서의 교부/ 연금 증서

2. 대리인의 선임 --- 425
선임 가능 대리인/ 대리인 선임(해임) 신고서 제출/ 대리의 범위 등/ 공인노무사의 업무 범위

3. 보험급여의 지급 --- 427
지급 시기/ 지급 결정 시 확인사항/ 지급 및 지급제한의 결정 통지/ 지급 방법/ 금융기관의 지정/ 정보통신장애 등 불가피한 사유

4. 보험급여 지급의 제한 및 그 범위 --- 430
보험급여의 지급 제한 사유

5. 보험급여의 일시 중지 --- 432
지급의 일시 중지/ 일시 중지 대상이 되는 보험급여의 종류, 일시 중지 기간 및 절차/ 요양급여의 지급 결정 취소/ 보험급여의 일시중지 및 일시중지 해제의 통지

제7장 임금 및 평균임금 --- 435

1. 일반사항 --- 435

가. 용어 설명 --- 435
임금/ 평균임금/ 통상임금

나. 소정근로시간 --- 437

2. 평균임금의 증감 --- 438
평균임금의 증감 사유: 평균임금 산정 사유 발생 1년 이후에는 평균임금의 증감
전체 근로자의 임금 평균액의 증감률 및 소비자물가변동률의 산정 기준과 방법
공단 직권에 의한 평균임금의 증감: 수급권자의 신청에 따른 평균임금의 증감/ 평균임금 증감 신청 및 보험급여 차액청구서를 제출/ 공단 직권에 의한 평균임금 증감처리

3. 근로형태가 특이한 근로자의 평균임금 --- 442
근로 형태가 특이한 근로자의 평균임금 산정: 근로 형태가 특이한 근로자의 범위/ 근로 형태가 특이한 근로자의 평균임금 산정 방법/ 통상근로계수의 적용 제외 신청/ 단시간근로자의 서류 제출
일용근로자의 일당 확인방법: 근로계약 관련 자료 조사/ 건설업 및 임업의 일용근로자 일당 입증자료를 확인할 수 없는 경우

4. 직업병에 걸린 사람에 대한 평균임금 --- 447
직업병에 걸린 사람에 대한 평균임금 산정: 산정 특례 대상 직업병/ 직업병에 걸린 사람에 대한 평균임금 산정 방법/ 직업병이 확인된 날/ 직업병 근로자에게 평균임금 산정 방법의 특례 적용/ 직권에 의한 직업병 근로자에 대한 평균임금 산정 방법의 특례 적용
직업병에 걸린 사람의 평균임금 산정특례의 적용기준: 직업병에 걸린 근로자와 성별, 직종, 업종, 규모가 비슷한 근로자/ 업종∙규모∙성별 및 직종을 각각 구분하는 것이 곤란한 경우/ 사업의 규모를 판단하기 위한 근로자수/ 전체 근로자의 임금 평균액의 증감률의 산정 기준과 방법에 따라 증감하여 평균임금을 산정하는 경우/ 월 평균 근로자수/ 해당 사업이 사업체노동력조사의 작성 이전에 휴업 또는 폐업한 경우/ 휴업 또는 폐업한 날을 확인할 수 없는 경우/ 「근로기준법」평균임금과의 비교/ 평균임금산정 특례신청서를 제출

5. 최고 보상기준 금액 및 최저 보상기준 금액 --- 454
최고ㆍ최저 보상기준 금액의 산정/ 최고ㆍ최저 보상기준 금액의 산정방법/ 평균임금 증감과 최고∙최저 보상기준 금액의 적용 방법

6. 평균임금의 정정 신청 --- 456


제8장 진폐에 따른 보험급여의 특례 --- 457

1. 진폐에 대한 업무상의 재해 --- 457
진폐에 대한 업무상의 재해의 인정기준: 분진작업과 진폐/ 분진작업의 범위/ 산업안전보건기준에관한규칙에 따른 분진작업

2. 진폐보상연금 --- 462
진폐보상연금의 지급/ 진폐보상연금/ 진폐장해등급이 변경된 경우/ 진폐장해등급이 변경된 날

3. 진폐유족연금 --- 464
진폐유족연금의 지급: 지급 사유/ 금액/ 진폐진단을 받지 아니한 근로자가 진폐진단 사망 시의 진폐유족연금
진폐유족연금 청구 및 처리 등: 청구서의 제출/ 검토∙확인/ 수급권 변동 등의 신고
진폐유족연금 수급자격자의 결정, 수급권자의 변경신청과 지급정지 등

4. 진폐에 대한 요양급여의 청구 --- 466
진폐에 대한 요양급여 등의 청구/ 진폐에 대한 요양급여 등의 청구 시 필요서류/ 다시 요양급여 등을 청구할 수 있는 시기/ 진폐의 진단/ 진폐진단 추가검사 실시/ 응급진단 절차/ 진폐 진단결과의 제출/ 의견 제시/ 근로자의 흉부 엑스선 사진 등의 제출/ 진폐 진단비용의 지급/ 진폐 진단수당의 지급

5. 진폐심사회의 및 진폐판정 --- 471

진폐심사: 진폐심사회의/ 진폐심사회의 구성/ 진폐심사회의 심사 사항
진폐판정 및 보험급여의 결정 등: 진폐판정/ 진폐판정 및 보험급여 결정 기준/ 진폐판정 결과에 따른 요양급여/ 진폐보상연금의 지급 여부의 결정/ 진폐병형을 고려한 진폐장해등급 결정/ 진폐장해등급의 결정기준/ 진폐판정 및 결과통보 등/ 요양급여 지급 대상자에 대한 요양/ 심폐기능장해정도를 판정하기 곤란한 경우/ 결정 내용 통지

6. 진폐요양급여 지급절차와 기준 --- 475
진폐에 따른 요양급여의 지급 절차와 기준 등

7. 진폐에 따른 사망의 인정 --- 476
진폐에 따른 사망의 인정/ 진폐에 따른 사망 여부 판단 시 고려사항/ 진폐에 따른 사망여부 판단 자문시 고려할 사항/ 진폐에 따른 사망원인의 확인/ 전신해부 실시 의료기관/유족에게 비용 지원/ 전신해부 실시 의료기관/유족에게 비용 청구/ 전신해부 시 분진사업장 종사 여부 확인/ 전신해부에 따른 이송비 지급

8. 진폐법 적용 광업 진폐에 대한 진폐재해위로금 --- 480
진폐법의 적용 범위/ 진폐위로금의 종류와 지급 사유/ 작업전환수당
진폐재해위로금/ 진폐재해위로금을 받을 수 있는 유족의 범위


제9장 수급권의 보호 및 대위 --- 482

1. 수급권의 보호 --- 482

2. 보험급여에 대한 압류 금지 --- 482

3. 수급권의 대위 --- 482
보험가입자의 보험급여 수급권 대위: 수급권자의 보험급여 받을 권리의 대위/ 보험가입자가 보험급여 수급권을 대위하려는 경우
수급권의 대위 사실 확인 조사: 대체지급청구서 제출 및 확인/ 출장 또는 우편 등의 방법을 통한 확인/ 지급 보험급여액에 따른 확인 방법/ 징수하여야 할 보험료 등이 있는 경우의 우선 충당

4. 장해보상연금 등의 수급권의 소멸 --- 485


제10장 제3자에 대한 구상권 --- 486

1. 제3자에 대한 손해배상청구권 --- 486
제3자에 대한 손해배상청구권의 대위(代位)/ 제3자로부터 배상받은 사람에 대한 보험급여의 조정

2. 구상금협의조정기구 등 --- 487


제11장 다른 보상 및 다른 법률과의 관계 --- 488

1. 합의에 대한 이해 --- 488

2. 다른 보상 또는 배상과의 관계 --- 489
다른 보상 또는 배상과 산재보험 급여와의 조정: 근로기준법에 따른 재해보상 책임의 면제/ 민법이나 그 밖의 법령에 따른 손해배상의 책임의 면제
다른 보상이나 배상과의 조정 기준: 환산 금액/ 사용자의 일시보상
다른 보상이나 배상과의 조정방법: 민법이나 그 밖의 법령에 따라 보험급여 상당 금품을 받은 경우/ 받은 금품의 종류와 그에 대응하는 보험급여
대법원 판례: 산재보험 급여 지급과 다른 보상∙배상의 면제/ 사용자의 책임이 이행된 경우 산재보험급여의 조정/ 제3자에 대한 구상권

3. 다른 법률과의 관계 --- 493
소멸시효의 중단
행정심판과의 관계: 행정심판 재결을 거치지 않고 취소소송을 제기할 수 있는 경우/ 행정심판 제기 없이 취소소송을 제기할 수 있는 경우/ 취소소송 제기 사유의 소명
행정심판법과의 관계

4. 사례 --- 496
산재보험 급여를 먼저 지급받고 손해 배상금을 수정한 경우/ 최초 작성한 합의서 상 손해 배상금 일체의 금액이라고 명시되었다 하더라도 사업주(가해자) 및 재해자가 산재보험 급여는 제외되었다는 내용으로 합의서를 정정한 경우/ 합의서 작성 사례/ 근재보험의 손해배상액


제12장 근로기준법에 따른 재해보상 --- 498

1. 개요 --- 498

2. 요양보상 --- 498
요양비/ 업무상 질병의 범위 등/ 업무상 질병과 요양의 범위

3. 휴업보상 --- 503
휴업보상/ 요양 및 휴업보상 시기

4. 장해보상 --- 503
장해보상금액/ 기존 장해가 있는 자의 추가 장해에 대한 장해보상 금액/ 신체장해 등급의 결정 기준/ 장해등급의 조정

5. 휴업보상 및 장해보상의 예외 --- 505

6. 유족보상 및 장례비 --- 505
유족보상/ 장례비

7. 일시보상 및 분할보상 --- 506
일시보상/ 분할보상

8. 보상청구권 --- 506

9. 다른 손해배상과의 관계 --- 507
사용자의 보상 책임 면제/ 노동위원회의 심사와 중재

10. 심사와 중재 --- 507
심사∙중재의 청구 및 고용노동부장관의 심사∙중재


제13장 무서운 부당이득 --- 509

1. 부당이득 --- 509
부당이득이란

2. 부당이득의 징수 --- 509
부당이득의 징수 대상 및 금액
부당이득의 징수
보고∙신고: 보고∙신고 의무/ 보고ㆍ제출요구/ 수급권의 변동 신고 등/ 신고 의무의 범위
연금 수급권자등의 출국신고: 외국거주자의 수급권 신고
신고서 제출: 연금 수급권자의 출국∙입국 신고/ 외국에 거주하는 연금수급권자의 신고 등
징수금의 징수
시효 소멸
시효의 중단 및 개시
보험급여 등의 충당
보험급여 등의 충당 한도 및 절차

3. 연대책임 --- 518
연대책임의 의무/ 자진 신고 시 일부 징수 면제

4. 산재보험 의료기관 및 약국의 부당이득 징수 --- 518

5. 부당이득의 사례 --- 519
근로자가 아님에도 근로계약서를 허위로 꾸미는 경우


제14장 알아두면 유익한 사항 --- 522

1. 건강보험료의 대부 --- 522
국민건강보험 요양급여 비용의 본인 일부 대부: 대부 대상/ 대부금의 충당 한도 및 절차

2. 장해급여자의 고용 촉진 --- 523

3. 불이익 처우의 금지 --- 523

4. 벌칙 및 과태료 --- 524
벌칙/ 양벌규정/ 과태료/ 위반행위의 종류별 과태료 부과기준
 
부록
붙임 1: 업무상 질병에 대한 구체적인 인정 기준 --- 528
1. 뇌혈관 질병 또는 심장 질병 --- 528
2. 근골격계 질병 --- 529
3. 호흡기계 질병 --- 530
4. 신경정신계 질병 --- 532
5. 림프조혈기계 질병 --- 533
6. 피부 질병 --- 534
7. 눈 또는 귀 질병 --- 535
8. 간 질병 --- 538
9. 감염성 질병 --- 539
10. 직업성 암 --- 540
11. 급성 중독 등 화학적 요인에 의한 질병 --- 542
12. 물리적 요인에 의한 질병 --- 545
13. 질병과 업무와의 상당인과관계가 인정되는 질병 --- 547

붙임 2: 업무상질병의 인정여부 결정에 필요한 사항 --- 548
붙임 3: 장해등급의 기준 --- 554
붙임 4: 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준(붙임 3 장해등급의 기준을 포함) --- 569
붙임 5: 장해등급 재판정 대상 장해보상연금 등 수급권자 --- 633
붙임 6: 평균임금 산정의 특례에 해당하는 직업병 --- 638
붙임 7: 진폐병형과 심폐기능의 정도의 판정기준, 진폐장해등급 기준 및 요양대상 인정기준(령 §83-2.1, 별표 11의2관련) --- 646
붙임 8: 근로기준법 신체장해의 등급 --- 650
붙임 9: 저자 프로필