휴먼에러 사고예방

Chapter 1 사고는 반복된다
I 휴먼에러는 사고의 주요 기여요인
II 사고로 인한 도덕적ㆍ윤리적 피해
III 사고로 인한 법적ㆍ사회적 피해
1 법적인 피해
2 사회적 피해
IV 사고로 인한 경제적 피해
참조 문헌과 링크

Chapter 2 휴먼에러의 함의
I 휴먼에러에 대한 정의
1 Swain and Guttman(1983)
2 James Reason(1990)
3 Eric Hollnagel(1993)
4 David Meister(1996)
5 Dan Peterson(1996)
6 R. B. Whittingham(2004)
II 휴먼에러의 두 가지 전망
1 안전한 시스템 속의 위험한 사람들 그리고
불안전한 시스템 속의 선의의 사람들
2 사람들은 나쁜 일을 하기 위해 출근하지 않는다
3 썩은 사과 이론
4 사고 가능성이 높은 사람
5 개인적인 차이
6 책임감
참조 문헌과 링크

Chapter 3 휴먼에러 분류 및 분석 그리고 불안전행동
I 휴먼에러 발생 메커니즘
II 휴먼에러 분류
1 의도에 따른 분류(사람의 정보처리 관점)
2 행동에 따른 분류
3 결과에 따른 분류
4 개인과 조직에 따른 분류
III 휴먼에러와 불안전 행동
1 실행실패와 계획실패
2 부주의
3 망각
4 착각
5 위반
6 기술기반, 규칙기반 그리고 지식기반 행동
IV 휴먼에러 분석체계
1 HPES
2. GEMS
3. HFACS
참조 문헌과 링크

Chapter 4 휴먼에러의 배후
I 직무 측면
1 인간공학
II 사람 측면
1 뇌의 작동방식
2 전전두피질과 편도체의 상관관계
3 의식의 특성과 뇌가 만들어내는 환상
4 착시현상
5 마음챙김과 마음놓침
6 기억체계
7 인지과정에서 일어나는 휴먼에러
8 휴먼에러 유발 요인
9 휴먼에러 유발 상황
III 조직 측면
1 조직문화
2 조직문화와 안전
3 안전문화
4 조직측면의 휴먼에러
참조 문헌과 링크

Chapter 5 인간신뢰성 평가
I 소개
II 확률적 위험성평가
1 개요
2 배경과 역사
3 시행 시기
III 인간신뢰성 평가 도구
1 HRA 도구
2 THERP
3 HEART
4 ATHEANA
참조 문헌과 링크

Chapter 6 휴먼에러 사고예방
I 조직적 차원의 휴먼에러 관리
1 통제
2 방벽과 방어의 심각도
3 조직의 통제 역할
4 방어기능
5 통제 신뢰도
6 심층방어 체계
7 휴먼 퍼포먼스 개선
8 휴먼에러 유발 조직의 특성 확인
9 행동공학 모델 적용
10 공정문화 구축
II SHELL모델 적용
1 개요
2 구성요소
3 M-SHELL 모델
4 사고사례
III Dirty Dozen 관리
1 개요
2 Dirty Dozen 12개 항목
IV 근로자 자원관리(CRM)
1 CRM 개요
2 항공분야의 CRM
3 원자력 분야의 CRM
4 의료계의 CRM
5 미해군과 해안경비대의 CRM
참조 문헌과 링크
Chapter 7 휴먼에러 예방 안전 마음챙김 시행
I 안전 마음챙김 검토
1 안전 마음챙김
2 사고순차모델과 안전 마음챙김
3 불안전 행동과 안전 마음챙김
4 SRK모델과 안전 마음챙김
5 안전문화와 안전 마음챙김
6 개인적 그리고 집단적 안전 마음챙김
7 안전 마음챙김 선행연구
8 안전 마음챙김 모델
II 회사차원의 안전 마음챙김 체계 마련
1 경영층의 리더십
2 안전 마음챙김 소위원회 구축 및 운영
3 안전보건경영시스템에 고신뢰조직(HRO) 특성 반영
4 안전 마음챙김 풍토조성과 실행 방안
III 안전 마음챙김 시행 준비
1 안전 마음챙김을 위한 위험인식 수준 향상
2 위험 확인 및 항목화
3 SAFE 절차 개발
4 근로자 의견 청취
5 강사 양성 교육
6 근로자 교육
7 IT프로그램 활용
8 안전 마음챙김 시행을 알리는 맞춤형 표지판 게시
9 안전 마음챙김 모니터링
10 경영층 보고
11 TBM 활동 및 Safety Talks 검토
12 SLAM(Stop, Look, Assess & Manage) 검토
13 SMART(Stop, Measure, Act, Review & Train) 검토
IV 안전 마음챙김 시행 가이드라인
1 Step-1 사전준비
2 Step-2 작업 전 SAFE 절차 시행(Group-Safety Talks)
3 Step-3 작업 전 SAFE절차 시행(Self-Safety Talks)
4 Step-4 작업 중 SAFE 절차 시행(Self-Safety Talks)
5 Step-5 작업 완료 후 SAFE 절차 시행(Self-Safety Talks)
6 Step-6 환류조치
참조 문헌과 링크
별첨 1. 영어 약어 정리
별첨 2. 안전 마음챙김 체계 구축 및 실행
별첨 3. 현장 안전 마음챙김 체크리스트
별첨 4. 안전 마음챙김 저작권 등록증
별첨 5. 사랑하는 다연이가 그려준 휴먼에러 그림
별첨 6. 찾아보기