간 외과 해부학

I. 새로운 간구역 개념의 제창 1

1. 간구역의 분류-종래 1
2. 우간의 간구역 분류의 모순 : 실제 portal segmentation에 부합하지 않는다
3. 정면에서 본 문맥상과 아래쪽에서 본 문맥상 2
4. 문맥분지는 사실 좌우대칭 3
5. 새로운 간구역 분류 제창 3
6. 사실 간에는 fissure가 한 개 더 숨겨져 있다 : anterior fissure 3
7. 사실 간정맥도 좌우대칭 4
8. 제3의 문을 열어본다 5

II. 간 해부의 역사, 종래의 간구역 분류 7

1. Healey의 간 해부 7
a Healey의 간구역 7
b Healey의 간구역과 문맥지배 7
c Healey의 간구역과 간정맥 8
d 좌우간의 경계 9
e 미상엽 9
f Healey 구역의 문제점 9
2. Couinaud의 간 해부 9
a Couinaud의 간구역 9
b Couinaud의 간구역과 문맥지배 9
c Couinaud 간구역의 문제점 10
3. 전구역을 세로로 spilt 할 수 있다는 종래의 해부 연구 11
a Hjortsjo의 해부 11
b Nawar의 간영역 구분 11
c Kanemura의 간정맥 지배에 근거한 구역구분 11
d Kogure의 구역 11
4. 우간의 실제 portal ramification 11

III. 발생학에서 본 간 외과해부 13

1. goldhamster의 간 발생 13
a hepatic bud의 developing 13
b Nettelblad의 stage 5 13
c Nettelblad의 stage 6 14
d Nettelblad의 stage 8 14
e Nettelblad의 stage 9~12 14
2. 사람의 간 발생 14
a 수정 3주까지 14
b 태생 5주까지 14
c 태생 5주 이후 16
d 혈관의 완성 16
3. 간 발생을 통해 알 수 있는 외과해부의 새로운 발견 17

IV. 문맥 segmentation에서 본 간구역 외과해부 21

1. 좌간문맥 21
a 문맥좌외측지의 분지형태 21
b 내측구역문맥지의 분지형태 21
2. 전구역문맥 23
a 새로운 간 우전구역 개념 23
b Takayasu 분류와의 관계 26
c 종래 Couinaud의 좌전하구역(S5)과의 관계 26
d 전구역지로 할 것인가? 후구역지로 할 것인가? 헷갈리는 증례 27
3. 후구역 문맥 28
a 후구역 문맥의 분지 갯수에서 본 pattern 분류(표 IV-2) 29
b 제1아래쪽가지의 분지부위(표 IV-3) 29
c 후구역 아래쪽가지가 우간정맥 배쪽을 주행하는 빈도(표 IV-4) 30
4. 미상엽 문맥을 중심으로 한 맥관지배 32
a 미상엽의 문맥 33
b 미상엽 문맥 증례 35
c 발생에서 본 미상엽 36
d 미상엽과 segment IX는 다르다! 36
5. 간의 새로운 구역에서 본 체적 38
a 문맥 segmentation에 따른 간 우엽 해부 38
b MDCT를 이용한 3D영상 38
c 문맥 segmentation에 기초한 volumetry 38
d 새로운 간구역을 이용한 간절제 38

V. 간의 혈관 39

1. 간정맥의 해부 39
2. 좌간정맥 40
3. 중간정맥 40
4. 우간정맥 47
a 우간정맥의 합류양식 47
b 등쪽구역의 drainage 정맥 48
c 후구역의 drainage 정맥 48
d 후구역 아래쪽문맥과의 관계 50
5. 단간정맥 ─ 특히 hanging maneuver의 해부학적 검토 50
a Hanging maneuver의 대상과 방법 51
b Hanging maneuver의 결과 52
c 단간정맥의 개구부 분포와 hanging maneuver와의 관련에 대해 54
d Hanging manever로 dissection되는 문맥지에 대해서 55
6. 하대정맥 인대 55
a 검사대상과 방법 55
b 결과 56
c 간절제에서 하대정맥 인대 처리의 의미와 중요성 57
7. 담낭정맥 59
a 담낭정맥의 유출부위 및 간내 유입경로 59
b 간내 유입영역 60
c 담낭정맥과 담낭암 간내 전이와의 관계 63
d 담낭정맥과 간내 pseudolesion 64
8. 간동맥 - CTAP와 CTA에 의한 fusion영상에 근거한 간내 동맥지 해부 65
a 우엽문맥지와 동맥의 관계(그림 V-55, 56) 65
b 우엽전구역에 있어서의 문맥과 동맥(그림 V-57, 58) 68
c 우엽후구역에 있어서의 문맥과 동맥(그림 V-59) 72
d 좌엽에 있어서의 문맥과 동맥(그림 V-60, 61) 73
e 우엽전구역 동맥해부와 혈관조영상-간동맥색전술 73
9. 미상엽의 동맥 75
a 검사방법 75
b 좌우미상엽 동맥지와 간동맥 교통지communicating artery(CA)의 정의 75
c 미상엽동맥의 분포 pattern(그림 V-65) 75
d 간동맥교통지(CA)형의 pattern(그림 V-66) 76
e 미상엽의 동맥지배 76
f pattern별 증례 제시 76
g 미상엽동맥과 간동맥교통지 81
h 미상엽동맥과 간문부 담관으로의 동맥혈류 81
10. 우측 간원삭(간원인대)의 해부 82
a 우측 간원삭과 좌측담낭 82
b 우측 간원삭의 의의 82
c 간내 문맥의 분지이상 82
d 간정맥 해부는 좌측 간원삭 증례와 동일하게 정상 84
11. 간정맥 관류영역에서 본 새로운 간구역 분류 84
a 간정맥의 해부 86
b 간정맥 배출영역의 분류 86
12. 간동맥 및 간정맥의 clamp에 의한 간정맥 울혈영역 묘사 86
a anterior fissure 86
b 중-좌간정맥, 고유간동맥의 clamp에 의한 울혈영역 86
c 우간정맥, 고유간동맥의 clamp에 의한 울혈영역 88
d 울혈영역이 묘사되지 않는 예 88

VI. 담관 89

1. 좌간관 89
a 좌간관 합류양식 89
b 좌간관 합류양식과 문맥제부와의 관계(표 VI-1) 89
2. 우간관 합류양식 92
a 우간관의 합류양식(표 VI-2) 92
b 전구역담관의 합류양식 93
c 담관의 주행 이상은 전부 간문판 내에서 93
3. 미상엽의 담관 98
a 미상엽담관 98
b 미상엽담관 증례 99

VII. 간문판 103

1. 혈관조영으로 본 간동맥 좌우교통지 103
a plate system과 hilar plate 1 03
b 좌우간동맥의 교통지 103
c 좌우간 교통지의 임상적 의의 105
2. cast에서 본 plate system 108
a 방법 108
b 결과 108
c 좌우간 동맥교통지(CA)의 해부학적 자리매김과 기능 109
3. 3차원 입체영상으로 본 간문맥 113
a 문맥의 해부 : 3D-portography를 이용해서 113
b 담관과 문맥의 위치관계 : 3D-porto-cholangiography를 이용해서 113
c 간동맥，문맥，단관의 입체적 위치관계 115

VIII. 입체 해부를 통해 본 간 치료 119

1. 저자진의 새로운 해부를 통해 본 Couinaud 해부의 변이 해석 119
○ 총론 - 저자진의 해부와 Couinaud의 해부의 차이점 119
○ 각론 - 저자진의 해부를 통해 본 Couinaud 해부의 변이 해석 120
2. 절제 126
a 간절제의 열쇠 - Open the door of the liver to perform hepatectomy 126
b 내측구역절제 130
c 간 전구역절제 130
d 후구역절제 139
e 내측구역 + 배쪽구역절제(중간정맥 배출영역절제) 145
f 간 중앙 2구역절제 149
g 좌간 + 앞쪽배쪽구역절제(중-좌간정맥 배출영역절제) 154
h 후구역+앞쪽등쪽구역절제(우간정맥 배출영역 전절제) 158
i 간S3절제 163
j 좌간 paramedian sector(S3S4) 절제 163
k 간S3S4(left paramedian sector)＋앞쪽배쪽 상구역절제 172
l 내측 하구역 + 앞쪽배쪽 하구역절제 180
m 간 앞쪽배쪽 상구역절제(경간적 접근) 184
n 간 앞쪽배쪽 상구역절제(경간문 접근) 189
o 간 앞쪽등쪽 상구역절제 192
p 간 앞쪽등쪽구역절제 198
q 간 앞쪽배쪽 하구역절제 201
r 간문부담관암의 축소수술 - 미상엽 + 앞쪽배쪽구역절제 204
3. 복강경 간절제술 212
a 복강경 좌외측구역절제 212
b 복강경 간좌엽절제술 214
c 복강경 간우엽절제술 216

부록 촬영조건과 재구성영상 219

색인 221