암 환자 약물요법

003 감수의 말
008 집필진

Part.1 기초지식 편

위암
010 암 약물요법의 기초지식 / 증례에서 배우는 약물요법
다카하리 다 이스케 ( 암연구회 아리아케병원 소화기화학요법과 )
023 암 약물요법의 부작용 관리
가와카미 카즈요시 ( 암연구회 아리아케병원 약물부 )

대장암
030 암 약물요법의 기초지식 / 증례에서 배우는 약물요법
나카야마 이즈마 ( 암연구회 아리아케병원 소화기화학요법과 )
043 암 약물요법의 부작용 관리
나카무라 마사시 ( 암연구회 아이아케병원 약물부 )

폐암
050 암 약물요법의 기초지식 / 증례에서 배우는 약물요법
아리야스 료 ( 암연구회 아리아케병원 호흡기내과 )
058 암 약물요법의 부작용 관리
요코카와 타카시 ( 암연구회 아리아케병원 약물부 )

유방암
064 암 약물요법의 기초지식 / 증례에서 배우는 약물요법
오자키 유키노리 ( 암연구회 아리아케병원 유선내과 / 첨단의료개발과 )
076 암 약물요법의 부작용 관리
토모마츠 타쿠야 ( 암연구회 아리아케병원 약물부 )

췌장암
084 암 약물요법의 기초지식 / 증례에서 배우는 약물요법
사사키 타카시 ( 암연구회 아리아케병원 간담췌내과 )
094 암 약물요법의 부작용 관리
스즈키 와타루 ( 암연구회 아리아케병원 약물부 )

난소암
100 암 약물요법의 기초지식 / 증례로부터 배우는 약물요법
유노카와 마유 ( 암연구회 아리아케병원 부인과 / 종합종양과 / 첨단의료과 )
110 암 약물요법의 부작용 관리
소에지마 아즈사 ( 암연구회 아리아케병원 약물부 )

간세포암
114 암 약물요법의 기초지식 / 증례에서 배우는 약물요법
카스가 아키요시 ( 암연구회 아리아케병원 간담췌내과 )
127 암 약물요법의 부작용 관리
고바야시 카즈오 ( 암연구회 아리아케병원 약물부 )

악성 림프종
132 암 약물요법의 기초지식 / 증례로부터 배우는 약물요법
아사이 히로마사 ( 암연구회 아리아케병원 혈액종양과 )
142 암 약물요법의 부작용 관리
시바타 나오키 ( 암연구회 아리아케병원 약물부 )

전립선암
146 암 약물요법의 기초지식 / 증례에서 배우는 약물요법
유아사 타케시 ( 암연구회 아리아케병원 비뇨기과 )
157 암 약물요법의 부작용 관리
하시모토 코키 ( 암연구회 아리아케병원 약물부 )


Part.2 실천편 닛케이 D I 퀴즈

165 Q-01 위암 환자에게 처방된 S-1 투여량
167 Q-02 S-1 복용 중에 생긴 눈의 위화감
169 Q-03 위암 환자에 대한 와파린이 변경된 이유
171 Q-04 론서프 복용 방법의 주의점
173 Q-05 위암 환자에게 추가된 딸꾹질 멈춤 약
175 Q-06 항암제에 따라 다른 말초신경장애
177 Q-07 프레가발린 투여 후 발생한 졸음
179 Q-08 젤로다에 의한 수족증후군 악화
181 Q-09 항암제에 의한 수족증후군 예방 방법
183 Q-10 스티바가 복용 환자에게 추가된 강압제
185 Q-11 론서프 복용 중에 중단된 강압제
187 Q-12 이리노테칸 점적 전에 처방된 하제와 지사제
189 Q-13 지오트립에서 타그리소로 변경된 폐암 환자
191 Q-14 타그리소에 의한 여드름 피진의 대처법
193 Q-15 폐암 환자에게 처방된 비타민제
195 Q-16 폐암 환자에게 처방된 「식욕촉진제」
197 Q-17 항암제에 동반된 구역질에 효과적인 약물
199 Q-18 호르몬 치료 중 처방된 가미소요산
201 Q-19 식도암 환자에게 프레드니솔론이 처방된 이유
203 Q-20 체중이 감소한 환자에게 처방된 렌비마
205 Q-21 소변의 거품을 호소하는 렌바티닙 복용 환자
207 Q-22 보트리엔트 복용 중에 주의해야 할 병용약물
209 Q-23 항암치료 중 처방된 항균제
211 Q-24 전립선암 치료에서 약이 줄어든 이유
213 Q-25 자이티가 복용 시 주의점
215 Q-26 옵디보에서 젤보라프로 변경 후 전신성 피진
217 Q-27 오피오이드 구제약물과 NSAIDs의 사용법 차이
219 Q-28 암 동통에 처방된 NSAIDs 첩부제
221 Q-29 오피오이드 복용자에게 처방된 심프로익
223 Q-30 옥시코돈 복용 중 발생한 졸음
225 Q-31 오피오이드가 경구약에서 첩부제로 변경되면
227 Q-32 오피오이드 전환에 따른 처방 제안
229 Q-33 항암치료 중 처방된 릭시아나

부 록 1 약사 외래 현장에서

232 CASE 1 항암제에 의한 설사 , 중증도를 어떻게 평가할까 ?
236 CASE 2 아프레피탄트로 치유되지 않는 강한 구역질이라고 생각했는데 ...
240 CASE 3 지지요법 약물에서 발생하는 무시할 수 없는 변비
244 CASE 4 치료 후에도 계속되는 말초신경장애에 대한 대처법은

250 부 록 2
이 책에서 다루고 있는 주요 부작용의 이상사례
공통 용어 표준 (CTCAE)

253 색인 ( 일반명 , 약물명 )

Part.1
기초지식편

위암 약물요법의
기초지식
다카하리 다이스케 (암연구회 아리아케병원 소화기화학요법과

수술 후 보조 항암화학요법의 표준치료는 2단계에서는 S-1 단독, 3단계에서는 도세탁셀 +S-1 병용요법이다 .
절제 불능 진행 · 재발 증례에서 HER2 음성의 경우에는 화학요법 + 니볼루맙 , HER2 양성이라면 화학요법 + 트라스투주맙이 권장 된다.
환자의 나이뿐만 아니라, 전신상태, 경구 섭취 상황, 신장 기능 등을 고려하여 치료법을 선택한다.

1. 스테이지 분류와 표준 치료
위암의 스테이지 분류는 일본 내에서는 「위암 취급 규약 제15판」, 국제적으로는 국제암억제연합(UICC)의 TNM 분류(제8판, 2017)에 의한 진행도 분류를 이용한다. 두 가지 모두 암 침윤 정도(T인자), 림프절 전이 수(N인자), 원격 전이 유무(M인자)에 따라 단계가 결정된다. 「위암 취급 규약」에 있어서 스테이지 분류는 주로 영상 진단이나 생검을 기반으로 치료 방침을 결정할 때에 이용하는 ‘임상 병기 분류’와, 수술로 절제한 병변을 병리 진단하여 실제 암의 확산을 평가하는 ‘병리 병기 분류’로 나뉘어 있다(표 1).
스테이지별 치료 방침을 12페이지 그림1에 나타냈다.
대략, ①T인자가 점막층까지(T1a) 그리고 림프절 전이가 없는(N0) 경우는 내시경 치료, ②원격 장기에 대한 전이가 없고(M0), 내시경 절제의 적응외인 경우는 수술(위 절제+D1/D2 림프절 곽청) + 수술 후 보조화학요법, ③원격 전이 있음(M1) 또는 수술 후 재발인 경우에는 화학요법이나 면역요법 등의 약물요법이나 완화의료 등이
선택된다.
임상시험 보고에 따르면, 절제 불능 진행·재발 위암의 생존기간 중간값은 현재 14~17개월이라고 한다. 우리 병원의 보고에서도, 1차 화학요법으로서 불화피리미딘계 약제(플루오로우라실[5-FU]계 약제)+백금(플래티넘) 제제 등 2제로 치료를 개시한 증례의 생존기간 중간 값은 15.5개월(2007~2010년), 16.5개월 (20 11~2014년), 16.8개월(2015~2018)년이었다1).

2. 약물요법의 적용과 치료방침
위암에 있어서 약물요법의 대상은 ①주술기 화학요법, ②절제 불능 진행·재발에 대한 화학요법으로 크게 나뉜다.
① 주술기 화학요법
절제 가능 진행암(병리학적[p] 스테이지II~III)이 대상이 된다. 주술기 화학요법에는 ‘수술 전 화학요법’과 ‘수술 후 화학요법’이 있는데, 일본에서는 위 절제술 후 보조 화학요법 개발이 주로 진행되었다.
수술 후 보조화학요법에 대해서는 현재 p스테이지II의 표준 치료는 테가푸르·기메라실·오테라실칼륨(S-1)(상품명 티에스원 등) 단독의 12개월 투여, p스테이지III의 표준 치료는 도세탁셀(탁소텔 등) + S-1 병용요법(DS요법)이다.
2007년, ACTS-GC 시험에 의해 D2곽청을 동반한 근치적 위 절제를 실시한 후 병리학적으로 스테이지II 또는 III이라고 진단된 환자에 있어서 수술 단독에 대한 수술 후 S-1 단독요법(1년 투여)의 우월성이 보고되어 이러한 것들의 대상에서 표준 치료가 되었다2).
그 후 한국에서 마찬가지로 수술 후 카페시타빈(젤로다 등) + 옥살리플라틴(엘플랫 등) 병용요법(CapeOX요법)을 반년간 실시하는 수술 후 화학요법의 유용성을 검증한 CLASSIC 시험 결과가 공표되어, ACTS-GC 시험과 마찬가지로 수술 단독에 대한 우월성이 인정되었다.
3). 이러한 결과들로부터, 수술 후 화학요법은 S-1 단제 또는 CapeOX 요법이 표준적으로 되었다.
하지만 2017년, p스테이지III를 대상으로 수술 후 S-1을 대조군으로 하 여 D S 요 법 의 우월성을 검증한 START-2 시험이 보고되었다4). DS요법의 S-1 단독에 대한 무재발생존기간(RFS : Relapse-Free Survival)의 우월성이 증명되어 이를 바탕으로 p스테이지III의 표준치료는 DS 요법으로 대체되었다. p스테이지II의 표준 치료는 원래대로 S-1 단독으로 12 개월 투여가 권장되고 있다.

3. 약물요법을 실시할 때의 포인트
(병존증이나 합병증, 부작용 등)
위암 약물요법을 실시하는 경우, 기본적으로는 전술한 방침으로 치료를 선택하지만, 환자의 상황에 따라서는 그대로 진행되지 않는 경우도 적지 않게 경험한다.
치료 선택 시에는 특히 다음 6가지 점에 유의한다.
① 전신 상태
전신 상태를 평가하는 지표 중 하나에 전신수행상태(performance status : PS)가 있다. 일반적으로 미국의 ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)이 정한 ECOG-PS가 사용되는 경우가 많은데, 일상생활의 상태를 점수 0(전혀 문제없이 활동할 수 있다, 발병 전과 같은 일상생활을 제한없이 할 수 있다) ~4(전혀 움직일 수 없다, 자신의 신변잡사를 전혀 할 수 없다, 완전히 침대나 의자에서 생활한다)의 5단계로 평가한다(표2).
임상시험의 대부분은 PS가 0 또는 1을 대상으로 실시되고 있다는 것에 유의할 필요가 있다. 실제 임상에서는 PS 2인 케이스에서는 약제를 감량하거나, 다제병용을 단제로 변경하는 등의 궁리가 필요하다. 또한 PS 3, 4의 경우는 보통 약물요법 적응 외이며 완화 케어를 중심으로 치료를 한다.
② 경구 섭취 상황
위암 환자는 경구 섭취에 어떤 제한이 있는 경우가 많다. 일본 국내에서의 위암 화학요법 개발은 경구약이 핵심 약제(key drug)로 되어 있어 경구 섭취가 제대로 되지 않는 케이스에서는 항암약 치료에 어려움을 수반하는 경우가 적지 않다.
2017년, 대장암에서 표준적으로 이용되고 있는 FOLFOX요법이 위암에서도 사용 가능하게 되어 경구섭취 저하 사례에서도 표준적인 화학요법 도입이 가능해졌다. 실제로, 우선은 주사약 레지멘인 FOLFOX 요법을 도입함으로써 경구 섭취가 개선되어 그 후, 경구약 레지멘으로 변경할 수 있는 경우가 있다. 개인적 경험 사례에서는 13사례 중 11사례에서 경구 섭취 개선을 확인했다15).
③ 연령
고령자의 내술능(耐術能, 수술을 견딜 수 있을지 여부)에는 사람마다 큰 차이가 있어 달력으로 계산한 연령만으로 치료 가부를 일괄적으로 결정해서는 안 된다.
그렇다고 해도, 예를 들어, 85세 이상의 고령자가 비(非) 고령자와 같은 강도의 치료를 계속 받는 것은 어려울 것이다. 우리 병원에서는 고령자에 대한 위암 1차 화학요법으로 CapeOX 요법을 이용하는 경우에는 부작용 우려 때문에 2제 모두 1단계 감량하여 시작하는 것을 권장하고 있다16).

Part.2

실천편

닛케이 D I 퀴 즈
복약 지도·의문 조회


위암 환자에게 처방된
S-1 투여량
위암 치료를 위해 병원 소화기외과에 통원하고 있는 74세 여성 B씨가 처방전을 가지고 약국을 방문했습니다.
B 씨는 처방전을 내주면서 다음과 같이 말했습니다.
오늘 병원에 갔더니 "처방전에 혈액검사 결과를 게재하게 되었습니다" 라는 말을 들었습니다. 최근에는 식욕도 있고 , 설사나 구내염도 없고, 지금은 문제없는 것 같은데.
　　　　　　　　　
Q1
테가푸르·기메라실·오테라실칼륨 (S-1, 상품명 티에스원 등) 의 배합 성분 중에서
소변 중 미변화체 배설률이 높은 것은 어느 것인가
1 테가푸르
2 기메라실
3 오테라실칼륨

Q2
B씨의 S-1 1회당 투여량에 대해 처방의에게 제안해야 할 내용으로 적절한 것을 선택
하라.
1 25 mg/ 회로 줄인다
2 40 mg/ 회로 줄인다
3 60 mg/ 회로 늘린다
4 75 mg/ 회로 늘린다
5 휴약한다

A1 2 기메라실
A2 2 40mg/회로 줄인다
귀원에 다니는 B 씨의 처방전에 대해서 연락 드렸습니다.
현재 , B 씨에게 처방되고 있는 S-1에 관해서인데, 신기능이 저하한 환자는 기메라실 배설 지연에 의해 5-FU의 혈중 농도가 높아져 골수 억제 등의 부작용이 강하게 나타날 우려가 있습니다. 처방전에 기재된 검사치에서 B 씨의 CCr 을 계산한 결과, 55.1mL/분이었습니다.
S-1 적정 사 용 가이드에 따르면, CCr 이 30 이상 60 미만인 환자는 원칙적으로 1단계 이상의 감량이 필요하다고 되어 있습니다. 현재 50mg/회 복용량을 1단계 낮추어 40mg/회로 감량하면 어떨까요
이런 의문조회를 테가푸르·기메라실·오테라실칼륨(S-1, 상품명 티에스원 등)은 일본에
서 개발된 경구 항암제이다. 1999년 이 약의 발매를 계기로 일본의 위암 화학요법은 대폭적인 진보를 이루었다.
S-1은 대사 길항제인 플루오로라실(5-FU)의 프로드러그인 테가푸르에 5-FU의 효능을 높이는 기메라실과 오테라실의 2개 모듈레이터를, 몰비 1:0.4:1로 배합한 약제이다. 기메라실은 5-FU의 분해 효소인 디하이드로피리미딘 탈수소효소(DPD)를 가역적으로 억제함으로써 체내의 5-FU 농도를 높인다. 또한 오테라실은 소화관 조직
에 고농도로 분포하여 5-FU의 활성화를 억제하고 소화기 독성을 억제한다.
S-1은 환자의 체표 면적에 따라 최초 투여 기준량이 정해져 있다. B 씨의 체표 면적은 1.39m²로, 첫회 투여 기준량은 50mg/회가 된다.
한편, S-1의 배합 성분인 기메라실은 신장 배설형 약물이기 때문에 신기능이 저하된 환자에서는 기메라실의 혈중 농도가 상승하여 5-FU의 분해가 과도하게 억제된다. 그 결과, 5-FU의 혈중 농도가 높게 유지되어 골수 억제 등의 부작용이 강하게 발현될 우려가 있기 때문에 환자의 신기능에 따라 투여량을 조절해야 한다.
B씨의 크레아티닌 클리어런스(CCr)를 계산하면 55.1mL/분이 되어 원칙적으로 1단계 이상의 감량을 필요로 한다(표). 이 때문에 S-1의 감량에 관하여 처방 의사에게 확인해야 한다. 이약의 증감량 단계는 40mg, 50mg, 60mg, 75mg/회로 정해져 있는데, B씨의 투여량은 50mg/회에서 40mg/회로 줄여야 한다.
2011년에 약사를 대상으로 실시된 S-1에 관한 의문 조회 경험 유무와 구체 사례 실태조사에서는 적정 사용상 문제가 있는 처방이 적지 않게 존재한 것으로 밝혀졌다1). 이 조사에 응답한 115명 가운데 S-1의 용법·용량에 관하여 의문 조회를 실시한 경험이 있다고 응답한 것은 30명. 휴약기간에 관해서도 31명이 경험이 있다고 답했다. 또
한 약물 상호작용이 8명, 신·간 장애환자에 대한 투여가 8명 등으로 이어졌다.
최근에는 외래 화학요법 및 경구 항암제 보급에 따라, 외래에서 치료를 받는 암 환자가 증가하고 있다. 안전 확보를 위해서는 검사치 등을 활용하여 약사에 의한 항암약 적정 사용 추진이 필수적이라고 생각된다.