실패 100선

머리말 - 사람은 누구나 동일한 실패를 한다 ―

제1부 실패백선이란 무엇인가?
제1장 ‘실패백선’의 필요성
제2장 ‘실패백선’의 특징과 이용 효과
1. 실패백선을 만들고 그 효과를 검증한다.
2. 실패사례를 통해 실패지식을 추출하기는 어렵다
3. 대실패의 특징
4. 실패백선을 이용한다.


제2부 실패백선을 배운다

제1장 역학적인 설계요인

□ 재료 파괴
1 취성 파괴 타이타닉호 침몰 / 리버티선 파괴 / 뒤플레시스 다리 붕괴 / 미쓰비시중공업의 터빈 파열
2 피로 파괴 ‘코메트’ 여객기 공중분해 / 미하마 원전 2호기의 1차 냉각수 유출 / 쓰루가 원전 2호기의 1차 냉각수 유출 / 유나이티드 항공기 추락 / 유원지의 회전 놀이기구 추락
3 부식 가네미유 사건 / 신닛테쓰 나고야제작소의 가스탱크 폭발
4 응력부식파괴 픽스보로의 시클로헥산 유출 / 캐나다의 천연가스 파이프라인 폭발 / 하마오카 원전의 냉각수 유출
5 고분자재료 우주왕복선 챌린저호 폭발 / 파이어스톤 타이어 리콜 / 알로하항공 243편의 기체 분리 / 플라스틱제 스키화 파손 / 지구관측위성 ‘미도리’의 태양전지패널 파손 / 무인잠수정 ‘가이코호’ 실종 / 고속열차 ‘ICE’ 탈선ㆍ전복

□ 구조 파괴
6 균형 불량 도모즈루 사건과 제4함대 사건 / 도요타자동차의 ‘4-Runner’ 전복 / 벤츠의 주행테스트 시 전복 / 캐비닛과 크레인에 의한 협착 사고 / 안테나 낙하로 인한 TV탑 붕괴 / 음료수자판기 압사 사고
7 기초 불량 세인트프랜시스댐 붕괴 / 미즈시마 제유소의 탱크파손으로 인한 원유 유출 / 공사현장 내의 항타기 전도 / 오카치마치역 고가다리 밑 도로 함몰 / 도쿄 우에노역 침수 / 산요신간선 터널의 콘크리트 낙석
8 좌굴 ‘히로시마 신교통시스템’의 고가다리 낙하 / 사이카치도 다리의 지보공 붕괴

□ 구조 진동
9 공진 밀레니엄 브리지 폐쇄 / 난카이 화력발전소의 증기터빈 파손 / 도마코마이 제유소의 원유탱크 화재 / ‘포케몬’ 패닉
10 유체진동 타코마 다리 붕괴 / 고속증식 원자로의 나트륨 유출 / 후쿠시마 제2원전의 원자로 재순환펌프 손상
11 캐비테이션 H2로켓 8호기 발사실패 / 중성미자 검출장치 ‘슈퍼가미오칸데’ 연쇄파괴 / 미하마 원전 2호기의 1차냉각수 유출

□ 예상외의 외력
12 충격 포드자동차 ‘핀토’의 연료탱크 결함 / GM 픽업트럭의 연료탱크 결함 / GM SUV차량의 도어래치 결함 / 자동창고의 리프트 낙하 / 고속도로 배수구 덮개 공중분산
13 강풍 아마루베 철교의 열차 탈선 / 폭풍우 속의 테이교 붕괴 / 태풍 21호로 송전철탑 붕괴 / 세이칸연락선 도야호 침몰
14 이상 마찰 기술시험위성 ‘기쿠 6호’의 정지궤도 투입 실패 / 리버스 번지 놀이기구의 철탑 충돌 / 나카메구로역의 열차 탈선ㆍ충돌

제2장 사용 시의 설계요인

□ 예상외의 제약
15 특수사용 놀이터의 상자형 그네 사고 / 택배차량의 스태빌라이저 손상 / 군고구마 판매차의 변속기 손상 / 레이저포인터로 인한 시력장해 / 디지털 비디오카메라의 조정계기 이상 초래
16 낙하물ㆍ부착물 콩코드 여객기 추락 / 사쿠라기초역 전동차 화재 / 화산재에 의한 항공기 엔진 정지 / 워싱턴내셔널공항의 비행기 추락 / 우주왕복선 컬럼비아호 추락
17 역류 호우로 인한 맨홀 익사 사고 / 하수도 맨홀뚜껑의 공중분산 / 배기가스의 차내 역류 / 여자아이의 제트바스 익사 / 오사카대학의 모노실란가스 폭발 / MRI 자석의 산소봄베 흡착
18 분진ㆍ동물 석유 팬히터의 불완전연소 / 컬러TV 발화 / 코일스프링의 녹막이칠 불량
19 오차 누적 패트리엇미사일의 방어 실패 / 소련 전투기의 대한항공 여객기 격추

□ 화재ㆍ재해 대피 지연
20 유지 인화 고압공기탱크의 발화ㆍ폭발 / 무인자동창고의 화재 / 도쿄대학 공학부의 화재 / 조에쓰 신간선 오시미즈터널 공사 완료 직전의 화재 21 화재 대피 지연 도나 파즈호의 유조선 충돌 / 대구지하철 화재참사 / 오스트리아의 케이블카 화재 / 호쿠리쿠터널 내 열차 화재 / 몽블랑터널 내에서의 트럭 화재 / 도쿄 가부키초의 주상복합 화재 22 재해 대피 지연 메이지시대의 산리쿠 대해일 / 오가반도 해안의 지진 해일 / 오쿠시리섬의 지진해일 / 핼리팩스 대폭발 / 우스산 분화 / 네바도 델 루이즈 화산 분화 □ 연쇄반응으로 확대
23 취약구조 세계무역센터빌딩 붕괴 / ‘에스토니아호’ 침몰 / 비행선 힌덴부르크호 추락 / 삼풍백화점 붕괴 / B25 폭격기의 엠파이어스테이트빌딩 충돌 / 런던의 고층 오피스텔 붕괴 24 피드백시스템 폭주 체르노빌 원자력발전소 폭발 / 에칭장치의 볼트 공중분산 / 후지중공업의 리콜정보 은닉 / 에너지회수장치의 터빈 폭주ㆍ폭발ㆍ화재 / 초등학교의 방화셔터 오작동 25 화학반응 폭주 세베소 다이옥신 방출 / 보팔의 이소시안산메틸 유출 / 오파우의 초산암모늄 폭발 / 냅 제약사의 화학폭발 / 캘리포니아제유소의 원유파이프 폭발 / 닛신화학공업의 히드록실아민 증류탑 폭발 / 아시아석유의 벤젠탱크 폭발 / 펜즈오일 정제소의 폐기액체 저장탱크 폭발 / 야마나시 후생병원의 고압산소탱크 폭발 / 루이지애나주 사일로의 분진폭발 / 미이케 미카와 탄광의 탄진폭발 26 세균번식 유키지루시 저지방우유 집단식중독 / 유키지루시 탈지분유 식중독 / 순환욕조에서 수중 분만한 신생아 사망 / 크립토스포리디움 집단감염 / 광우병 발생 27 산업연관 후지쓰의 HDD 불량 / 모리나가 비소분유 중독 / 아이신 정밀기기사의 공장화재 / 자위대 비행기 추락으로 인한 대규모 정전 / 나홋카호 중유 유출 □ 중복시스템 비작동
28 비상안전장치 불량 유나이티드항공 화물칸 문 공중낙하 / 팬암항공 103편의 공중분해 / 뉴욕 대규모 정전 29 대기시스템 불량 도쿄증권거래소의 시스템 장애 / 무인운행 전동차 ‘뉴트럼’ 폭주 / NTT전용회선 불통 / 후쿠오카은행의 HDD 고장 / 스리마일섬 원전 폭발 / 하이야트 리젠시 호텔의 구름다리 붕괴 제3장 사람 및 조직과 관계가 깊은 설계요인

□ 작업 오류
30 입력 오류 아메리칸항공기 추락 / 화성탐사선 행방불명 / 요코하마시립대학병원의 수술환자 혼동 / 신간선 승강문 사이에 손가락 협착
31 배선작업 오류 교토와 효고현의 대규모 정전 / H2로켓 5호기 발사 실패 / 중앙선의 선로교체공사 지연 / JR중앙선 후지노역의 ATOS 장애
32 배관작업 오류 해체 중이던 극장 폭발 / 클린룸 내에서의 여성 연구보조원 감전 / 지하철 공사현장의 가스폭발

□ 설계 태만
33 자동제어 오류 케이블카의 콘크리트 벽 충돌 / 미쓰비시자동차의 후방 차동장치 파손 / 고만바댐의 이상 방류 / 중화항공 에어버스의 착륙실패 / JAL기 니어미스
34 유용설계 아폴로 13호의 생환 / 서패스사 화학공장의 하천오염 / 미즈호 파이낸셜 그룹의 대규모 시스템 장애
35 날림운전 해트필드 열차탈선 / 후지석유 소데가우라 제유소의 수소화탈황장치 폭발 / 시가라키 고원철도의 열차 정면충돌

제4장 조직적 요인

□ 구성원과 조직의 태만
36 커뮤니케이션 부족 아카시 육교 압사 / 하치조섬에서의 조난어선 수색작업 대폭 지연 / 헬기와 세스나기 충돌 / 미카와시마역의 열차 3중 충돌 / JR도카이도선의 구조대원 참사 / KLM기와 팬암기의 정면충돌 / 고쿠부강 분수로터널 수몰
37 안전장치 해제 오오쓰키역 열차 충돌 / 디젤열차의 도리데역빌딩 충돌) / JCO 우라늄 가공공장의 임계사고

□ 악의의 산물
38 위법행위 밸류제트 항공기 추락) / 동위원소 처리미숙으로 인한 방사능 피폭 / 형광등 안정기 파손으로 PCB 유출 / 다카라구미사의 가쓰시마창고 폭발
39 기획 불량 원자력선 ‘무쓰’의 방사선 유출 / 이사하야만 간척사업 반대운동
40 윤리문제 미국기계학회와 맥도넬 앤 밀러사의 단합 / 당뇨병 치료제 레줄린 리콜 / 필립 모리스사와 R. J. 레이놀즈사의 담배 불법 수출
41 테러 체첸 테러범들의 오페라극장 인질사건 / 옴진리교의 지하철 사린가스 살포

참고문헌
맺음말
역자 후기