안전 한국 4 : 휴먼에러를 줄이는 지혜

머리말

제1장 휴먼에러의 파악 방법과 대책 세우기

1. 안전 최대의 적, 휴먼에러
(1) 휴먼에러가 사고의 최대 원인일까?
(2) 휴먼에러에 의한 사고가 큰 피해를 남기다
(3) 편리해지면 사고가 잦아진다
(4) 중요한 시스템일수록 휴먼에러에 취약하다
2. 사전 방지 대책 수립 시의 주지 사항
(1) 원인 규명은 큰 의미가 없다
(2) 원인 규명보다 방어체제 평가가 필요하다
(3) 이상 감지 능력이 약한 사람은 누구일까?
(4) 직원의 숙련도를 최상급으로 육성하라
3. 실수를 방지하는 시각적 효과
(1) 출현 특징을 활용하라
(2) 출현 특징은 정리된 상태에서 나타난다
(3) 제대로 된 표를 사용해야 한다
(4) 표형 매뉴얼이 사용하기 쉽다
4. 망각의 실수를 방지하는 작업의 일원화
(1) 일하다가 깜빡하는 실수는 왜 일어날까?
(2) 완성품 제조 과정에서 대기합류를 없애라
(3) 일원화와 구획화를 활용한다
5. 말로 인한 착각과 혼동을 방지하는 방법
(1) 혼동을 피하는 명칭을 사용하라
(2) 오해를 부르는 표기가 실수를 부른다
(3) 지시가 정반대의 착각을 유발할 수도 있다
(4) 정확한 의미를 전달하는 언어 습관을 키워라
6. 잘못된 선택을 방지하는 방법
(1) 선택의 기회는 적을수록 좋다
(2) 좌우를 고를 때에도 실수는 일어난다
(3) 오른쪽, 왼쪽을 혼동하는 일을 어떻게 막을까?
7. 규칙의 배경과 근거 알기
(1) 스푼의 수수께끼를 알아보자
(2) 규칙도 그 배경을 알아야 지킨다
(3) 오랏줄 색깔에도 이유가 있었다
(4) 열면 안 되는 상자에도 담을 것이 있다
(5) 엄숙함은 조심성을 더한다
(6) 두려움은 경고의 효과를 높인다
(7) 통계 수치가 의외일 때는 의문을 품어라
8. 확실한 점검과 확인을 위한 방법
(1) 인간은 미덥지 못하다
(2) 확인 시 매번 접근법을 바꾼다
(3) 정확도를 높이는 단서를 늘린다
(4) 관리감독자가 의미를 알 수 있게 한다
(5) 사전준비를 철저히 한다
(6) 상태를 표시하는 물건을 이용한다
9. 과거에 발생한 재해의 활용
(1) 어설픈 대책은 재앙을 부른다
(2) 두 가지 수형도를 이용한다
(3) 사건수 분석법(ETA)을 알아보자
(4) 결함수 분석법(FTA)을 알아보자
(5) 두 수형도를 함께 활용하라
10. 문제에 대처하는 방법
(1) 문제 해결 시에는 신중하게 접근해야 한다
(2) 문제 해결을 위한 다양한 접근법을 알아보자
(3) 팩스 전송이 잘못된 경우를 예로 들어보자
(4) 대책 선택 시에는 타당성을 추구하라
(5) 횡단적인 인맥을 활용하라
11. 착각을 부르는 현장의 실태
(1) 현장의 감각에는 오류가 없는가?
(2) 사고가 많은 계절은 따로 있는 것이 아니다
(3) 사고가 많은 시간대는 언제일까?
(4) 사고를 당하기 쉬운 사람은 누구일까?
(5) 추락 사고에 대한 섭입견을 알아보자
(6) 현장 감각과 통계 수치가 다른 이유는 무엇일까?
12. 칭찬을 통한 작업 과정의 개선
(1) 호손 효과를 발견하다
(2) 마음이 통하는 사람들이 성과를 낸다
(3) 누군가가 보고 있으면 열심히 일할까?
(4) 사적 감정을 경계하는 공평한 규칙을 만들어라
(5) 사고율이 낮은 항공모함은 어떻게 운영될까?
(6) 부서의 틀을 뛰어넘어 일하라
(7) 인간은 기계가 아니다

제2장 사례로 살펴보는 휴먼에러 대책

1. 차량 출입구에서 일어나는 교통사고
(1) 왼쪽 차선에 내재된 위험성에 주의하라
(2) 예상치 못한 끼어들기로 사고가 일어나다
(3) 사고 후에 어떤 안전 대책이 생겼을까?
(4) 교통안전의 비결을 알아보자
2. 끼이는 사고
(1) 유모차에 손가락이 끼이는 사고가 일어나다
(2) 사고의 배경과 원인을 제대로 전달해야 한다
(3) 전동침대에 팔이 끼이는 사고가 일어나다
(4) 끼이는 사고는 왜 일어날까?
3. 대학입학시험문제지 배포 시에 일어난 실수
_큰 사고의 원인이 된 여러 가지 문제
4. 식품공장에서 일어나는 사고
(1) 롤러에 손이 끼이는 사고를 방지하라
(2) 재료 배합이 잘못되는 사고를 방지하라
5. 건조물 관련 사고
(1) 철거 작업 시에는 철거물의 특성을 알아야 한다
(2) 사소한 일에도 주의를 기울여야 한다
(3) 건조물 안의 상황을 파악해야 한다
6. ‘설마’가 부른 추락 사고
(1) 상식은 생각만큼 상식적이지 않다
(2) 섣부른 작업이 사고를 부른다
(3) 지역과 상황에 맞는 설계가 중요하다
(4) 커뮤니케이션에 노력하라
7. 챌린저호 폭발 사고
(1) 패킹으로 게거품 문제를 막다
(2) 공중 폭발이 TV로 중계되다
(3) 사고 조사가 이루어지다
(4) 과소평가된 게거품 문제가 참사를 일으키다
8. 방사선 치료기 관련 사고
(1) 다기능 기기가 사고를 부른다
(2) 환자에게 허용치를 초과한 방사선을 쏘이다
(3) ‘8초의 함정’이 사고를 일으키다
(4) 버그는 현상을 왜곡한다
(5) 휴먼에러는 양산될 수 있다!
9. 시간을 착각한 방송 사고
(1) 방송국은 의외로 아날로그적이다
(2) 프로그램이 잘못 방영되다
(3) 명확한 시각화가 중요하다
(4) 고가 시스템에 의지하지 마라
10. 삼십억 사건
(1) 권위를 내세우며 속이다
(2) 간단한 기술로도 공격할 수 있다
(3) 경찰을 사칭하는 수법을 쓰다
(4) 정박 효과를 경계하라
11. 미카와시마 역 철도 사고
(1) 철도 사고가 수많은 사망자를 내다
(2) 선례를 활용하지 못하여 참사가 일어나다
(3) 사고의 교훈을 활용해야 한다
12. 순양함 인디애나폴리스 격침 사건
(1) 고속 기능으로 극비 임무를 맡다
(2) 인기 군함이 방치되다
(3) SOS 신호가 무시되다
(4) 은폐와 책임의 강요가 이어지다

인간이 똑바로 정신을 차리고 일하면 어떤 사고도 막을 수 있다는 생각이 완전히 틀린 것은 아니다. 하지만 사고의 진정한 원인이 조작이 어려운 기계나 촉박한 일정 등임에도 불구하고, 사고 보고서를 쓰는 사람은 사고의 근원적인 원인과 배경 요인은 조사하지 않고 사고가 작업자의 잘못이라고 단정 짓는 일이 많다.
결과적으로, 사고가 일어나도 제대로 된 원인 파악은 되지 않고 직접 사고를 유발한 작업자만 질책이나 처벌을 받고 끝나는 것이다. 물론 실수를 하는 것은 바람직한 일이 아니다. 그렇지만 사고가 일어날 때마다 책임 추궁만 한다면 사고의 원인을 제대로 파악할 수 없다. 그러므로 휴먼에러는 가장 큰 사고 원인이 아니라 가장 흔하게 드러나는 사고의 양상이라고 생각하는 편이 훨씬 적절할 것이다.

“왜 깜빡하는 실수를 저질렀는가?”와 같이 대답할 수 없는 문제는 제쳐두고, “왜 실수가 일어나는 동안 그것을 못보고 지나쳤는가?”라고 물어야 한다. 이렇게 실수를 제어하는 체제에 관련된 질문을 하면 사고의 분석이 쉬워진다.

춘추전국 시대의 정치가 고무는 이렇게 말했다. “불은 맹렬하기 때문에 그 피해를 누구나 알고 있다. 그러므로 화재로 타 죽는 사람은 그리 많지 않다. 물은 약해 보이기 때문에 사람들은 그 위협을 가볍게 여기고 물에서 논다. 그래서 익사하는 사람이 많다.”