중대재해 사고백서

Part.1 안전보건관리체계의 필수 요소, 경영책임자의 관심
1. 주상복합아파트 신축 현장 붕괴 / 12
무너져 내린 사상누각
• 전문가 Q&A: 안전·품질관리에 대한 무관심 이대로는 안 된다 / 34
• 해외 유사 사례: 여기도 총체적 난국, 싱가포르 MRT 니콜 하이웨이 붕괴 사고 /38

2. 식품 제조공장 소스 혼합기 끼임 / 40
반복되는 사고, 놔둔다고 큰일 생기겠어?
• 전문가 Q&A: ‘무의식적 안전’, 지속적인 위험성평가와 재발 방지 / 68
• 사고를 방지하는 점검포인트 1 /70
• 사고를 방지하는 점검포인트 2 /72

3. 채석장 붕괴 매몰 / 74
인재(人災) 부른 관행, 위험 징후는 있었다
• 전문가 Q&A: ; 안전보건관리체계의 붕괴는 곧 기업의 붕괴 / 96
• 국내외 유사 사례: 의외로 잦은 붕괴 사고, 공통된 조건은 이것? / 98

경영 메시지-안전하고 건강한 일터를 위한 경영책임자의 역할 / 100

Part.2 안전보건관리체계의 토대, 충분한 안전 비용·인력의 확보
4. 요양병원 증축 현장 추락 / 106
작은 회사라 어쩔 수 없었다?
• 전문가 Q&A: 더이상 근로자의 생명을 담보로 해서는 안된다!/128
• 건설업 추락 재해 경향과 원인/130
• 사고를 방지하는 점검포인트 /132
5. 근린생활시설 신축 현장 거푸집 전도 / 134
인피니티 풀, 환상이 절망이 된 이유
• 전문가 Q&A: 건설업 소규모 사업장, 안전의 예외일 수 없다! /154
6. 트리클로로메탄 집단 급성중독 / 156
내 간이 왜 이래?
• 전문가 Q&A: 잊을 만하면 발생하는 화학물질 중독 사고, 이대로는 안 된다! /178 • 국내 유사 사례: 세척제 사고를 보면 한국 산업 변화가 보인다 1/80 • 사고를 방지하는 점검포인트 / 182경영 메시지-안전 경영은 비용이 아니다 / 186

Part.3 안전보건관리체계의 연결고리, 원·하청 안전 시스템7. 작업 중 수공구가 날아와 맞음 / 192
위험? 언제, 어디서 날아들지 몰라요
• 전문가 Q&A: ‘사내하도급’ 산업재해 사각지대로 둘 수 없다 /214
• 사고를 방지하는 점검포인트 / 216
8. 수급업체 근로자 방열판 깔림 / 218
1.2t의 날벼락, 누구도 그럴 줄 물 몰랐다?
• 전문가 Q&A: 경영자의 리더십, 수급업체 안전보건관리 기준이 필요하다 /240
• 사고를 방지하는 점검포인트 /242
경영 메시지-상생을 위한 안전 문화의 시작은 리더십이다 / 244Part.4 안전보건관리체계의 기본, 사고다발작업 집중관리9. 사다리 작업 중 추락 / 250
어쩌다 死다리가 되었나?
• 전문가 Q&A: 사다리 안전 지침 소규모 사업장도 예외일 수 없다 / 270 • 해외 사다리 관리 사례: 해외에서는 사다리 어떻게 관리되고 있나? /272
• 사고를 방지하는 점검포인트 /274
10. 지붕 작업 중 추락 / 276
지붕 위 싱크홀, 추락하는 안전
• 전문가 Q&A: 지붕작업자의 ‘생명줄’ 안전 수칙 /304
• 사고를 방지하는 점검포인트 / 306

부록1. 중대재해 감축을 위한 정부 주요 정책 / 310
부록2. 2022년 중대재해 통계(조사통계) / 347
부록3. 2022년 중대재해 사망사고 일람표 / 362

본 백서에 포함된 열 개의 사례는 지난해 실제로 발생한 중대재해 사고입니다. 사고의 전 과정을 상세히 기록하면서, 무엇을, 어떻게 했다면 사고가 나지 않았을지 고민해 보고, 교훈을 얻을 수 있도록 했습니다. 사고의 기술적 원인부터 이를 둘러싼 기업의 문화·관행적 원인까지 심층적으로 분석하면서도 누구나 쉽게 이해할 수 있도록 이야기 형식(storytelling)으로 구성하였습니다. 열 개의 이야기는 일하는 모든 사람의 생명과 안전을 위해서는 경영책임자의 안전에 대한 관심과 철학, 안전을 위한 인적·물적 투자, 원청 기업의 역할과 책임 등이 중요하다는 메시지를 우리에게 전달하고 있습니다._ 발간사 중

붕괴는 조용히, 하지만 순식간에 일어났다. 39층 콘크리트 타설을 위해 설치한 거푸집은 콘크리트 무게에 밀려 V자형으로 꺾여버렸고, 콘크리트는 낮은 쪽으로 일시에 쏠렸다. 한곳으로 쏠린 하중은 콘크리트 지지대를 통해 아래층(피트층) 바닥까지 전달되었고, 하부 지지대가 없던 피트층 바닥에서 붕괴가 시작되었다. 이어 지지대가 상실된 39층이 붕괴되며 그 콘크리트가 아래로 쏟아져 내리고 다시 그 아래층으로 이어지면서 순식간에 23층까지 도미노처럼 무너져 버린 것이다. 이 안에는 대한민국 건설업의 고질적이고, 복합적인 문제가 얽혀 있다.

재해를 일으킨 식품혼합기는 공무팀 담당자조차 정확한 반입 연도를 모를 정도로 창고에 있던 오래된 기기를 수리하고 개조한 제품이었다. 만약, 제대로 된 위험성평가가 이뤄졌다면 식품혼합기 결함 요인을 제대로 파악하고 설령 근로자가 관행대로 작업을 하더라도 위험을 방지할 수 있었을 것이다. 작업에 대한 제대로 된 위험성평가가 반드시 필요한 이유다.