환자 안전 RCA 분석 ImSAFER

들어가면서

제1부 휴먼에러에 대한 사고방식 - 의료 사고를 파악하다

1. 의료 현장에서의 문제점

▶ 의료 시스템 관리의 문제
환자를 착각해 발생하는 사고 중 제일 많은 경우 / 환자는 언제나 “네”라고 대답한다 / 교토 대학병원의 의료 사고도 마찬가지 / 에러는 당연한 것! / 허술한 관리가 에러로 이어진다 / 관리를 해도 에러는 일어난다 / “OK!” 라는 말은 쓰지 말자! / 관리하지 않으면 에러는 발생한다

▶ 사건 사례를 수집하는 데 있어 문제점
왜 사건 사례 보고 시스템이 중요한가? / 의료 안전 대책의 의무화 / 보고된 사고의 수가 엄청나다! / 실명으로 수집하고 있다! / 수집된 사건 보고가 효과적으로 활용되는가? / 효과적인 대책을 만들어내고 있는가? / 무엇 때문에 효과적인 대책이 세워지지 않는가? / 보는 법과 생각하는 법이 다르다! / 사건 사례 보고용지의 문제 / 수집을 담당하는 사람이 요구하지 않으면 정보는 수집되지 않는다 / 보고하는 측도 보는 방법과 생각하는 방법을 바꾼다

2. 휴먼에러를 연구하게 된 계기

▶ 항공관제사 시절의 경험
남쪽 해상 부문 담당 / 오사카발 괌행의 사전 조정 / 오사카 섹터에서의 문의 / 나의 관제하에 / “이것과 이것이 충돌합니다!” / “2만 6,000피트를 유지하세요!”

▶ 에러가 일어난 ‘후’
경험 부족, 지나친 자신감, 그리고 인간관계 / 심리학으로 에러를 방지할 수 있는 것은… / 니어미스(Near Miss)에서 얻은 것 / FDP(비행 계획 정보 처리) 시스템 담당으로

3. 지금까지의 사고방식과 에러 발생 메커니즘

▶ 휴먼에러에 대한 지금까지의 사고방식
한번 들으면 사고를 일으키지 않게 하는 강연!? / 안이한 대책 3종 세트 / 정신 바짝 차리고 하세요! / 단순 에러로 처리해서는 안 된다! / 죽창정신(돌격대정신)형 안전의 한계

▶ 에러는 왜 줄어들지 않는가?
‘이치에 맞는 대책’이 아닌 이상 에러는 일어난다 / 인간의 심리에 대한 대책의 한계

▶ 휴먼에러의 발생 메커니즘
휴먼에러란 무엇인가? / 레빈의 행동 모델 / 코프카의 심리적 공간에 기반을 둔 판단 모델 / 매핑에 의한 심리적 공간 구축

▶ 휴먼에러는 ‘결과’이다
인간의 신뢰성은 생각보다 훨씬 낮다 / ‘인간에게 의지하지 않으며 형태가 있는 것’으로 대책을

4. 에러를 유발하기 쉬운 환경

▶ 모드라는 것
비디오의 시계가 맞춰지지 않는다? / 모드컨퓨전 / 의료 기기의 모드

▶ 내츄럴 매핑
편리한 나열이 에러를 유발한다 / 다중 에러 유발 요인

▶ 유사 기기의 위험성
복잡한 조작은 바이패스(우회)하게 된다

▶ 표시의 위험성

▶ 우선 휴먼에러를 유발하는 환경이 있다

5. 에러와 관련 있는 인간의 특성

▶ 생리학적 특성
에러는 주로 새벽에 일어난다 / 이것이 늙음인가 / 피곤하다!

▶ 인지적 특성
유령인가 했더니 마른 억새더라! / 대수롭지 않다! - 정상화의 편견 / 아마도 그래서일 거야! - 억지 해석 / 기억이 나지 않습니다 / 학습은 에러와 같은 편? / 그 버튼을 눌러! / 정신 차리고 주의해서 하세요

▶ 사회심리학적 특성
알고 있어도 말할 수 없다 / 모두가 그렇다잖아! / 누군가가 하겠지 / 우리는 절대 틀리지 않아! / 빨간 신호등일 때도 함께 건너면 무섭지 않다!

▶ 인간의 특성을 고려한 시스템 설계

6. 휴먼팩터 공학 - 에러 방지를 위한 강력한 아군

▶ 휴먼팩터 공학의 배경
원자력 발전 시스템 / 항공 시스템 / 도로 교통 시스템 / 의료 시스템 / 사고 분석에서 탄생한 휴먼팩터 공학

▶ 휴먼팩터 공학의 설명 모델
SHEL 모델의 발전 / SHEL 모델 각 요소의 관계

▶ 인간 중심의 시스템 구축

▶ PmSHELL 모델 - 의료용 휴먼팩터 공학의 설명 모델

▶ 사고의 구조

7. 휴먼에러에 대한 대책의 전략과 전술

▶ 안전이란 존재하지 않는다
안전이란 받아들일 수 없는 리스크가 없는 것 / 에러 유발 요인을 쌓은 모델

▶ 에러 발생 방지와 에러 확대 방지
에러 발생 방지로 충분한가? / 휴먼에러 발생 방지 / 휴먼에러 확대 방지 / 에러 대책 4단계

▶ 전술적 에러 대책의 사고방식
STEP Ⅰ: 위험이 따르는 작업을 하는 경우 줄이기
에러가 전부 나쁜 것은 아니다 / 위험 없애기 / 작업 단계를 줄인다
STEP Ⅱ: 각 작업에서 에러 발생 가능성 줄이기
STEP Ⅲ: 다양한 에러 찾기 방법
STEP Ⅳ: 피해를 최소화하기 위한 준비

▶ 에러 대책을 생각해내는 순서와 구체적인 예
에러 대책 ① : 그만둔다(없앤다)
에러 대책 ② : 될 수 없게 한다
에러 대책 ③ : 알기 쉽게 한다
에러 대책 ④ : 하기 쉽게 한다
에러 대책 ⑤ : 지각 능력을 가지게 한다
에러 대책 ⑥ : 인지.예측하게 한다
에러 대책 ⑦ : 안전을 우선하게 한다
에러 대책 ⑧ : 할 수 있는 능력을 가지게 한다
에러 대책 ⑨ : 스스로 깨닫게 한다
에러 대책 ⑩ : 찾아낸다
에러 대책 ⑪ : 대비한다

▶ 이치에 맞는 에러 방지책

8. 안전한 시스템이란?

▶ 안전한 시스템 구축의 조건
안전을 설계 단계에 집어넣는다 / 기계와 인간의 품질 보증 / 변화에 따른 대응

▶ 의료 시스템의 특징과 문제점
의료 시스템과 산업 시스템의 차이 / 매핑으로 파악하는 의료 시스템의 문제점 / 의료에서 정보의 부족과 예측의 어려움 / 휴먼에러의 관점에서 본 의료 시스템

▶ 의료 시스템의 안전성 향상을 위하여
의료 시스템이 많이 위험하다는 현실을 이해한다 / 위험 관리는 자원 관리 / 부분에서의 최고가 아니라 전체에서의 최고를 생각한다 / 할 수 있는 일부터 한다 / ‘합리적인 작업 생략’을 권장한다 / 공동 전선을 만든다

▶ 의료 안전을 시스템으로 생각한다
시스템 분석을 충분히 한다 / 사람의 손으로 처리할 수 있는 데이터의 양을 초과하는 현실 / 환자의 상태에 유연하게 대응할 수 있는 시스템 / 환자의 상태를 용이하게 이해할 수 있는 인터페이스

제2부 휴먼에러 사건과 현상 분석 방법 - 의료 사고를 방지한다

9. 분석 방법의 기초

▶ 분석의 전제가 되는 기초적 사고방식
사건과 현상의 연쇄 : 시간축에 따라 사실과 현상을 이해한다 / 관계성에 착안 / 대책은 나무의 뿌리를 자르는 것! / 많은 오해를 일으키는 RCA라는 단어 / 인시던트 보고의 흐름과 분석 방법 / 정량적(定量的) 분석과 정성적(定性的) 분석

▶ 배후 요인 탐색 방법
단순히 “왜? 왜?”를 외쳐댄다고 일이 잘 풀리는 것은 아니다 / 사람은 ‘바르다고 판단’하고서 행동한다 / ‘행동’의 배후 요인은 먼저 ‘바르다고 판단했다’이다

10. ImSAFER 분석 절차

▶ ImSAFER의 특징

▶ 사례

▶ 분석을 위한 사전 준비
분석 사례에 관한 정보 수집 / 분석하는 멤버의 조정 / 분석에 필요한 도구

▶ 분석 절차
순서 1 : 시계열사상관련도 작성
타이틀과 플레이어를 적는다 / 카드를 늘어놓고 화살표로 연결한다 / 시계열사상관련도 작성 포인트 / 사고의 구조에 기반을 둔 분석의 메리트
순서 2 : 문제점 발견
문제점이라고 생각되는 카드를 발견한다 / 문제점 뽑아내기의 포인트
순서 3 : 배후 요인 탐색(수준별)
수준 1 : 원 포인트 “왜?”라는 의문 분석 / 수준 2 : 사건 흐름 분석도 / 수준 3 : 에러 사실과 현상의 구조 분석 / 배후 요인 추정 포인트
순서 4 : 생각할 수 있는 개선책 열거
11단계에 걸쳐 생각해낸 순서에 따라 개선책을 마련한다 / 개선책을 생각할 때의 포인트
순서 5 : 실행 가능한 개선책 결정
평가 척도 설정 / 대책과 우선순위 검토
순서 6 : 개선책 실행
대책 실행과 확인 / 대책 실행 포인트
순서 7 : 실행한 개선책 평가
실행한 대책 평가와 새로운 대책 검토 / 개선책 평가 포인트

▶ 부록 1 도저히 시간이 없을 때 → QuickSAFER
▶ 부록 2 대책을 효율적으로 추정하기 위하여 → 배후 요인 탐색의 패턴화

‘후기’를 대신하여…
색인

“사람은 보고 싶은 것을 본다”는 특성이 있습니다. 예를 들면 날두부에 간장을 치려고 간장병을 찾는 사람에게는 테이블에 있는 검은 액체가 든 용기는 모두 간장병으로 보이는 것입니다. 그렇지만 먹어보고 나서야 간장이 아니라 돈가스용 소스임을 알 수 있지요. 돈가스용 소스를 간장이라고 착각한 에러와, 에탄올을 멸균정제수라고 착각한 에러에 관한 사실과 현상은, 휴먼에러 발생 메커니즘이라는 관점에서 모두 같은 것입니다.

앞서 소개한 에러 방지책인 ‘안이한 대책 3종 세트’에는 공통점이 있습니다. 그것은 3가지 모두 인간의 심리에 호소한다는 점입니다. 그런데 사람의 마음을 제어하는 것은 쉽지 않습니다. 사람의 마음을 외부에서 자극해 제어하기는 매우 어렵지요. 예를 들어 “정확하게 확인하고서 하세요!”라고 지도해도 주위 환경 조건에 따라서는 그것을 실시할 수 없을 수 있습니다. 또는 그러기가 매우 어려울 수도 있지요. 따라서 인간의 마음을 제어하는 방법 같은 것을 과대하게 기대하기보다, 확실한 방법으로 노력해야 한다는 것입니다.

휴먼팩터 공학은 사고가 실제로 발생하고 있는 현실 상황에서 사고의 원인을 규명하면서 탄생한 학문입니다. 이러한 배경을 생각하면 휴먼팩터(공학)라는 단어를 가장 먼저 사용한 곳은 항공업계입니다. 원래 항공업계에서만 휴먼팩터 공학을 연구한 것은 아니고, 다양한 산업계에서 사고의 분석과 재발 방지를 위한 대책이 연구되어왔습니다. 다른 분야에서는 ‘휴먼팩터(Human Factor)’라는 단어를 사용하지는 않았습니다만, 내용은 분명 오늘날 휴먼팩터 공학과 같은 것입니다.