의료개혁 무엇을 어떻게?

프롤로그 11

1 방황하는 의료정책

2 이념 부재의 의료보장제도 운영
의료보장제도의 이념
이념의 실제 적용
우리나라의 현실

3 사회의료보험의 원리에 대한 인식부족
의료보장제도에 대한 미국 의사회의 입장
의료보장제도에 대한 한국 의사회의 입장
의료보장제도와 의료 사회화의 구현
의료보장제도가 초래한 의료 사회화의 길
주관적 건강상태는 의료 이용도와 무관

4 잘못된 공공의료의 정의가 남긴 폐해
길 잃은 공공의료
공공재가 되는 의료보장 의료
「공공보건의료에 관한 법률」의 오류
공공병원 적자는 착한 적자라는 어이없는 한국적 발상
의사가 공공재라니!
요양기관당연지정제와 의료기관 강제 징발

5 영리화된 의료
의료기관이 영리화 된 의료보장국가
영리와 무관하게 운영된 초기의 건강보험의료
건강보험 통합 전 진료비 심사제도에 대한 의료계의 불만
상대가치수가제도의 등장과 비급여서비스
비급여와 의료기관 영리화
실손보험과 의료기관 영리화
의료기관 영리화 방지에 아무런 역할도 못하는 공공병원
의료기관의 영리화와 일본의 사례분석

6 붕괴된 지역의료
건강보험 통합과 지역의료의 붕괴
필요도 접근과 의료공급체계에 대한 이론
전국민건강보험과 함께 정립한 의료공급체계
지역의료 붕괴와 그 폐해

7 구매이론이 없는 의료보장국가
구매이론이란 무엇인가?
필요도 접근과 구매이론
구매이론의 등장 배경
구매이론의 등장이 늦어진 이유
구매이론 없는 우리나라 건강보험제도

8 시장형 의료정책과의 정합성
미국식 시장형 의료정책의 실행
미국 의료정책의 이념적 배경
의료의 이념에 관한 우리나라 현실
미국식 합리주의 접근이 초래한 정책의 실패

9 이론 없이 운영되는 건강보험제도
무리한 건강보험 통합
이론에도 없는 통합 추진
4대 사회보험 통합이란 엉뚱한 발상

에필로그 222

의료보장제도를 유지할 자격이 있는 국가일까?
몇 가지 사례만 봐도 우리나라에서 의료보장제도를 유지하는 것은 어려운 일이라 생각한다. 의료보장제도를 유지하려면 다음과 같은 정책 패러다임의 혁신이 요구된다.

첫째, 의료에 관한 규범적 이념을 올바르게 정립하는 것이 중요하다. 의료는 인간의 기본권에 속한다는 세계인권선언의 취지를 따라야 한다.

둘째, 의료보장제도는 단순히 재정만 공동으로 조달, 의료 이용시 본인부담만 약간 하는 편리한 복지제도라는 인식을 버려야 한다. 재정은 소득에 비추어 공동 조달하지만, 의료 이용은 소득과 무관하게 국민 누구나 같은 조건으로 이용하는 사회화가 된다는 점을 인식해야 한다. 따라서 의료 사회화가 되는 의료보장제도에서 제공하는 서비스는 공공재가 됨을 인식해야 한다.

셋째, 의료보장제도가 도입되면 환자가 이용을 무한히 늘리는 모럴헤저드가 극심해지기 때문에 의료서비스 배분을 시장 수요에 맡길 수 없다. 따라서 의료의 소비자 시장은 없어지게 되며 수요와 대조가 되는 필요도를 토대로 서비스를 배분(rationing)할 수밖에 없다. 그리고 의료서비스의 구매자는 환자가 아니라 보험자가 된다.

넷째, 의료 사회화와 의료 사회주의를 구분할 수 있어야 한다. 후자는 공급시스템도 모두 국유화하는 것이다. 의료 사회화는 공급은 국가가 장악하지 않는다. 그래서 요양기관계약제로 하는 것이 자본주의 국가의 이념과 부합한다. 당연지정제는 정부 사업을 위해 정부가 의료기관을 강제 징발하는 것과 같다. 의료기관의 강제 징발은 전시나 지진과 같은 재난사태가 발생될 때 아니고는 유지할 이유가 없다.

다섯째, 요양기관으로 계약한 의료기관은 공공이냐, 민간이냐를 놓고 차별하는 일은 없어야 한다. 이러한 측면에서 법률로 차별하는 「공공보건의료에 관한 법률」은 당장 폐기해야 한다. 그렇게 한다고 공공병원이 필요 없다는 것은 아니다. 많은 공공병원은 특별법 내지는 정관으로 이미 역할이 명시되어 있고 지방의료원도 법률로 역할이 명시되어 있다. 이와 같은 법률이나 정관에 따라 공공병원을 운영하는 하는 것이 원칙이다.

여섯째, 비록 요양기관계약제를 하더라도, 보험재정을 절약하고 가입자들에게 의료서비스를 형평적으로 배분하기 위해 의료공급체계(delivery system)를 제대로 정립할 필요가 있다. 이를 위해 의료를 1차, 2차, 3차로 구분하고, 의료기관은 1차 의료기관, 2차 의료기관, 3차 의료기관으로 위계화 해야 한다. 그리고 의료 이용을 효율적으로 할 수 있도록 위계화된 의료기관에 부합하게 1, 2, 3차 의료를 연계시키도록 진료권의 설정과 환자의뢰체계(referral pathway)를 유지하는 일도 중요하다.

일곱째, 모든 국민에게 의료 이용의 형평성을 보장하기 위해서는 의료의 지역화가 중요하다. 의료의 지역화를 위해서는 진료권 설정은 필수다. 그런데 지방의료원을 전부 도시지역에 배치한 것은 이해가 되지 않는다. 일본은 공립병원을 주로 의료취약지에 배치하여 지방의 의료공백에 대처하고 있다. 지방의료원이나 민간병원 모두 건강보험환자를 진료하기 때문에 지방의료원을 도시에 배치하지 않아도 도시 주민들은 의료공백에 직면할 가능성이 거의 없다. 지방의료원은 환자가 적어 적자를 내더라도 지방정부가 보전해주기 때문에 병원 폐쇄는 일어나지 않는다. 그러나 민간병원은 환자가 적어 적자가 나면 도산되어 그 지역은 의료공백이 일어난다. 따라서 지방의료원은 가급적 의료취약지에 배치하여 지역의료의 붕괴를 막아 의료공백이 없도록 해야 한다.

여덟째, 보험수가는 원칙적으로 원가를 토대로 설정하여 보험의료를 제공하고 공급자가 초과이윤을 얻을 수 없도록 해야 한다. 그러한 차원에서 비급여의 가격을 의료기관의 자율에 맡겨 의료기관의 영리화를 초래하는 등의 문제는 반드시 시정되어야 한다.
- 에필로그 중에서 -