의료윤리교육 방법론

서문 5

1부 의료윤리교육의 배경
1장 의료윤리와 의료윤리교육의 역사적 조망 19
2장 의료윤리교육과 의학전문직업성 35
3장 전문직윤리와 생명의료윤리 44
4장 의료윤리교육과 법 48
5장 의료윤리와 의료인문학 54

2부 고전적 윤리교육 이론
6장 아리스토텔레스의 윤리교육 이론 65
7장 칸트의 윤리교육 이론 73
8장 듀이의 윤리교육 이론 80
9장 우리나라의 전통 윤리교육 이론 85

3부 현대의 윤리교육 이론
10장 인지발달이론과 윤리교육: 피아제, 콜버그, 레스트 92
11장 길리건과 나딩스의 여성주의적 윤리교육 이론 102
12장 비고츠키와 사회적 구성주의 109
13장 인성교육과 의료윤리교육 117

4부 생명의료윤리와 의료윤리교육
14장 윤리 이론과 의료윤리교육 124
15장 근대의 윤리 이론 135
16장 의료윤리 문제의 해결과 도덕 추론 144
17장 의료윤리의 방법론 149
18장 이론적 종합 156

5부 의료윤리교육 교육과정의 개발과 운영
19장 우리나라 의과대학생의 특성 162
20장 의료윤리교육의 목적 170
21장 의료윤리 학습목표의 설정 177
22장 의료윤리 교육자: 자격과 경험, 훈련 188
23장 의료윤리교육을 위한 교육 자원 194
24장 기본의학교육에서 의료윤리 교육과정의 배치 199

6부 의료윤리교육 방법의 실제
25장 강의 211
26장 소그룹 토론과 딜레마 토론 227
27장 문제 바탕 학습 235
28장 의료윤리집담회 240
29장 임상 실습과 의료윤리교육 245
30장 멘토링 프로그램 250
31장 연극과 영화의 활용 256
32장 자원봉사활동 274
33장 기타 다양한 교육 방법 279
34장 의료윤리교육용 사례의 개발 297

7부 의료윤리교육 평가
35장 의료윤리교육 평가 개요 310
36장 의료윤리교육 학생 평가의 원칙 330
37장 의료윤리교육 평가의 실제 340
38장 지필시험의 문항 설계 374
39장 의료윤리교육 평가 도구의 활용 382

8부 관련 분야의 적용
40장 간호윤리교육 394
41장 치의학윤리교육 400

참고문헌 407
참고자료 415
찾아보기 463
비오스총서를 펴내며 475

▲ 저자 서문

의과대학과 의학전문대학원(이 책에서는 “의과대학”으로 통일한다)에서 의료윤리교육은 이제는 거스를 수 없는 시대적 흐름이 되었다. 거의 모든 의과대학에서 의료윤리 관련 강좌를 개설하고 있으며, 일부 의과대학은 전문 윤리학자 또는 의료인문학을 전공한 의사 출신 전문 교수진을 갖추고 있기도 하다. 필자가 의과대학을 다니던 이십여 년 전 윤리 관련 내용이라고는 의예과 시절의 “의학개론”에서, 그것도 매우 추상적인 “좋은 말씀”으로 들었던 때와 비교해보면 금석지감(今昔之感)을 느끼지 않을 수 없다. 그러나 의료윤리교육의 당위성에 대해서는 거의 모든 의학 교육자들이 동의하지만, 구체적으로 어떤 내용을, 누가, 어떻게 가르쳐서 평가해야 하는지에 대해서는 여전히 의견이 분분하다. 이는 의료윤리교육의 역사가 일천한 탓도 있지만, 의료윤리교육의 성격상 그 교육목표를 설정하는 것부터 합의가 쉽지 않은 까닭이기도 하다. 즉, 어떤 교육기관 또는 교수진은 학생의 인성(人性), 즉 풍부한 인간성과 도덕성의 계발을 의료윤리교육의 목표로 삼고 있기도 하고, 또 다른 교육기관은 불법적이고 탈법적인 행위를 하지 않고, 환자의 만족도가 높아질 수 있도록 학생에게 필요한 법률 지식과 의사소통 능력을 갖추어 주는 것을 목표로 삼고 있기도 하며, 종교적인 설립 배경을 가진 일부 교육기관은 해당 종교의 이념 또는 이상을 학생들에게 체화시켜 의료행위를 통해 구현하는 것을 목표로 삼고 있기도 하다. 이와 같은 목표들은 모두 부분적으로 정당하며, 또 나름의 의미가 있을 것이다. 이와 같은 의료윤리학의 특성은 일반적으로 합의된 다른 분야, 즉 해부학이나 생리학 등의 기초의학 교과목 또는 내과학이나 외과학과 같은 임상의학 교과목의 기본의학교육(Basic Medical Education)에서의 교육목표와는 매우 상이한 성격을 지니고 있다. 때문에 의료윤리 교육자의 입장에서는 각 의과대학의 특성과 이념에 맞춘 부분은 별도로 하더라도, 기본적으로 모든 의학교육기관들이 동의할 수 있을 만한 기본적인 요소들을 추출해 내는 데 관심이 있다. 이와 같은 요소가 존재한다면 우리는 이를 “기본 의료윤리 역량(Basic Medical Ethics Competence)”이라 부를 수 있을 것이다. 이는 국제적으로 “의사(medical doctor)”라고 불릴 수 있는 이들이 갖추어야만 하는 소양에 덧붙여 적어도 우리나라 문화에서 진료(practice)를 하는 의사라면 반드시 알고 실천할 수 있는 지식과 능력을 의미한다. 유감스럽게도 인종이나 문화와 무관하게 어디서나 보편적으로 기능할 수 있는 의과학적 지식이나 능력과는 달리, 의료윤리는 그 자체로 문화적인 현상이며, 해당 문화의 윤리적 전통과 풍습에 깊이 뿌리박고 있기 때문에 소위 “보편적 역량(universal competence)”과 “국지적 역량(local competence)”이 반드시 일치하지는 않는다는 어려움이 존재한다. 물론 임상의학에서도 역시 서양 사람들의 체질과 질병 경험에 맞춰 발전되어 온 것을 우리 민족에 맞도록 적절하게 변형시켜야 한다는 과제는 남아있지만, 이는 상이한 윤리와 문화를 조율시켜야 한다는 의료윤리의 과제에 비하면 대단히 용이한 것이다.
하지만 아쉽게도 1960년대 이후 급속한 근대화를 겪은 우리 사회는 전통 윤리와 문화가 온존하는 가운데, 서구로부터 들어온 근대의 윤리, 심지어 후기 산업사회의 풍습과 윤리가 혼재되어 있는 일종의 아노미 상태를 겪고 있다. 의료윤리는 그것이 기능하는 사회의 보편적인 윤리가 의료 현장에서 의료 현장의 필요성에 맞추어 굴절, 해석된 것이라고 한다면, 우리는 21세기 한국 사회가 추구하는 “보편적인 윤리” 또는 “공통 윤리”란 무엇인가라는 근원적인 물음에 대한 해답을 여전히 얻지 못하고 있다. 21세기의 한국인들이 대개 공감할 수 있는 “보편 윤리”가 부재한 가운데, 혹여 일부 그러한 것들이 있다 해도 이것이 의료 현장에서 어떻게 응용될 수 있는지에 대한 해답을 줄 수 있는 “의료윤리 전문가”의 숫자는 더더구나 희소하다. 그리고 그러한 해답들에 대해 보증을 해 줄 수 있는 각급 전문직 단체의 이 분야에 대한 인식과 기능 역시 아직은 초보적인 단계에 머물러 있다. 미국이 모든 면에서 우리가 따라가야 할 모델은 아니지만, 그럼에도 미국의 예를 들어 보면 인종과 문화적 배경의 다양성에도 불구하고, 미국 시민이면 모두가 따라야 할 근본적인 이념으로서의 “헌법(Constitution)”을 그들은 가지고 있으며, 이 헌법 정신을 각양각색의 의료윤리 문제들에 적용하여 해답을 내려주는 사법기구와 법률가들이 있으며, 그 정신의 유효성을 근본적으로 따져 묻고 기술 발전에 따라 새롭게 등장하는 각종 의료윤리 문제들을 명료하게 만들어주는 전문 의료윤리학자들이 있고, 또 전문직 단체의 입장에서 대다수가 인정할 수 있는 답안을 내려주는 미국의사협회(AMA)의 윤리법사위원회와 같은 조직, 그리고 각 회원들이 지켜야 할 윤리 규범과 지침을 내려주는 각급 의사회와 학회의 윤리활동이 있다. 실은 이러한 각각의 요소들이 제대로 갖추어져 있을 때 비로소 한국의 의사 집단이 “교양 있는 전문직(learned profession)”으로서 동의할 수 있는 교육의 내용과 목표가 갖추어지고, 또 이를 의과대학생들에게 교수할 수 있는 것이다.
미국 사회가 거의 150년에 걸쳐 이와 같은 기구들을 정비해 왔다면, 우리는 불과 30년 남짓한 짧은 시간 내에 이 어려운 임무를 매우 한정된 자원을 가지고 수행해온 역사를 가지고 있다. 한국 사회에서는 의과대학생에 대한 교육을 진행하면서, 그와 동시에 의료윤리교육의 필요성을 기성 의사들에게 확산시키고, 또 교육에 필요한 규범과 지침들의 제정을 대한 의사협회 및 각급 의사단체에 요청하는 등의 노력을 할 수밖에 없으며, 실제로 대한의사협회, 대한의학회, 그리고 한국의료윤리학회 등을 중심으로 그러한 노력을 하여 왔다. 이 중에서도 의과대학생들에 대한 교육은 의료계 내에 전문 의료윤리 연구자와 교육자의 자리를 형성시키고, 그 필요성을 확산시키며, 동시에 교육에 필요한 내용(contents)의 개발을 위한 학문적 논의를 활성화시키는 핵심적인 역할을 하기 때문에 매우 중요하다. 또한 기본의학교육과정에서 의료윤리를 제대로 배운 학생들은 훗날 책임 있는 의사가 되었을 때 의료윤리의 필요성을 더욱 절감하고 올바른 실천을 하게 될 것이라는 점 때문이라도 그러하다.
의료윤리의 필요성에 대해서는 이 책에서 굳이 자세히 설명할 필요는 없을 것이다. 이미 오랜 세월을 통해 입증된 바와 같이 의료윤리를 제대로 가르친다면 윤리적인 의사를 양성할 수 있으며, 그 결과 의료과오가 감소하고, 환자의 만족도가 높아지며, 적정 의료 자원을 사용함으로써 사회 전체적으로 의료비의 낭비를 줄이고, 의료진에 대한 신뢰와 환자의 순응도를 높여 더 나은 치료 성과를 거두게 하는 실질적인 효과가 있다. 게다가 나날이 새로워지는 첨단 의학기술의 발전으로 인해 의사들이 예전에는 미처 생각하지 못했던 수많은 윤리적 갈등 상황과 맞서 적절한 대처를 할 수 있게 해 주는 것도 의료윤리의 임무이다. 그러나 무엇보다도 “윤리”는 “도덕적 전문직(moral profession)”으로서의 의사직의 근원적인 요소이며, 역사를 통해 나타난 수많은 돌팔이 또는 부정 의료업자로부터 “전문직으로서의 의사(doctor as professional)”를 구별하게 하는 가장 중요한 요소이기도 하다. 즉 의사의 직업적 존엄(professional dignity)과 사회적 신뢰(social trust)를 보장하기 위해서도 의료윤리는 반드시 필요하다.
기본의학교육에 있어 의료윤리교육의 목표는 바로 이러한 내용들을 학생들에게 숙지시키고, 임상에서 만나게 될 흔한 윤리적 문제들을 의사로서의 전문직업성(professionalism)에 입각하여 해결하며, 졸업 후 수련과정은 물론 평생에 걸쳐 의료윤리에 관심을 가지고 이를 임상 진료(clinicalpractice)의 일부로 계발해나갈 수 있는 기본적인 능력을 갖추게 하는 것이다. 이것을 바탕으로 전문직으로서의 성장과 성숙을 도모하는 인성교육 또는 해당 교육기관의 보편적 설립 이념을 추구하는 전문가로서 살아갈 수 있도록 하는 품성교육을 한다면 그 또한 매우 바람직한 것일 것이다. 그러나 이 책에서는 앞서 언급하였듯 “전문직 정신에 입각하여 흔한 의료윤리 문제를 해결하고, 전문직으로서의 성장을 추구할 수 있는 기본 소양, 즉 기본 의료윤리 역량”을 기본의학교육에서 어떻게 가르치고 평가할 수 있는지에 집중하고자 한다. “인성교육” 또는 “의료인문학교육” 관련 내용은 본문 중에서 필요에 따라 일부 다루어지기는 하겠으나 이 책의 주된 관심사는 아니다.
그러나 그러한 “의료윤리교육”이 과연 현재 한국의 의료 현실에서 타당하고 유효하게 기능할 수 있을까? 솔직히 그에 대한 답은 과히 긍정적이지 않다. 특히 “윤리”의 의미가 의사의 전문직업성(professionalism), 이해상충, 영리(榮利)와 관련된 여러 쟁점들을 다룰 때는 더욱 그렇다. 국민건강보험으로 대표되는 우리나라의 의료제도는 가장 양심적이고 윤리적인 의사라면 도저히 견디기 어려운 수많은 문제들을 안고 있다. 그러나 역설적으로, 바로 그러한 이유 때문에 윤리적이고 존경받는 의사가 되어야 할 필요성, 자라나는 후배 의사들에게 전문직 정신과 자율성과 전문직 윤리의 의미를 새겨주어야 할 필요성이 생겨날 수 있을 것이다. 근대 이후 우리가 겪어온 역사의 흐름은 우리 사회도 많은 혼란과 갈등을 거쳐 결국은 성숙한 사회로 진입할 수밖에 없음을 보여준다. 의료윤리 교육자의 임무는 장차 그러한 사회에 걸맞은 존경받고 성숙한 전문직 집단을 형성할 수 있도록 후배 의사들을 준비시켜 주는 것일 것이다. 이 책의 독자들은 대개 의과대학생들의 의료윤리교육에 종사하는 의학 교육자, 그리고 치의학이나 간호학 등 인근 분야의 윤리교육에 종사하는 분들일 것이다. 이미 언급한 수많은 한계와 어려움에도 불구하고, 이 미흡한 책을 상재하는 까닭은 이 분야의 널리 퍼진 오해와 개념적 혼란들을 어느 정도 정리하고, 향후 경험의 공유와 대화를 위한 발제의 자리를 마련하기 위함
이다. 어려운 여건하에서도 후배 의료인들의 윤리교육에 관심과 성의를 다하시는 수많은 선생님들께 마음으로부터 우러난 경의를 표하며 이 책이 그러한 노력에 일부라도 도움이 된다면 필자로서는 더 이상의 기쁨이 없을 것이다.
이 책을 집필하면서 여러 분들의 도움을 받았다. 우선 이 책은 한국연구재단 인문저술지원사업의 지원을 받아 세상에 나올 수 있었음을 밝힌다. 가톨릭의대의 유동미, 이화의대의 김정아 박사는 대학원 세미나 과정에서 이 책의 기틀을 잡고 관련 자료들을 수집하는 데 많은 도움을 주었다. 이화여대 법학전문대학원의 최경석 교수님은 원고를 꼼꼼히 읽고 특히 이론적 배경 부분에 대해 생산적인 비판을 해 주셨다. 이화의대 의학교육학교실에서 함께 의학교육을 고민했던 한재진, 어은경 교수님을 비롯한 동료 교수님들과 귀찮은 작업들을 도와준 여러 연구원들에게도 깊은 사의를 표한다. 또한 의과대학에서의 의료윤리교육을 위해 헌신하신 한국의료윤리학회의 맹광호 명예회장님과 전임 회장님들, 그리고 박석건 현 회장님을 비롯한 이사님들과 동료 회원 교수님들의 노고에도 감사를 드린다. 이분들을 통해 어려운 여건에서도 국내 의과대학에서 의료윤리교육이 뿌리를 내릴 수 있었으며, 이 책의 내용의 상당 부분은 학회가 주관했던 여러 워크숍의 결실이기도 하다. 마지막으로 방대한 원고를 깔끔하게 출판해 주신 로도스출판사의 김수영 대표님과 편집진의 노고에도 사의를 표한다.