증거기반의학의 철학

감사의 말
추천의 말
머리말

I부 들어가며

1장 증거기반의학의 철학
1. 증거기반의학이 없던 시절, 의학은 무엇을 기반으로 했나?
2. 이 책의 범위
3. 증거기반의학의 주장을 어떻게 검사할 것인가?
4. 이 책의 구조

2장 증거기반의학이란 무엇인가?
1. 새로운 패러다임을 자처하는 증거기반의학
2. 증거기반의학의 탄생 배경: 간략한 소묘
3. 최초의 증거기반의학 정의
4. 증거기반의학 증거 체계에 대한 비판과 그에 대한 대응: 더욱 미묘하게, 그러나 대동소이

3장 임상적 의사결정에서 좋은 증거란 무엇인가?
1. 개요
2. 임상적 효과성에 대한 증거
3. 강한 증거는 무엇을 알려주는가?

II부 무작위 배정, 양측 가면법, 플라세보 대조
- 다른 대안보다 교란요인을 더 잘 배제하는 시험 설계인가?

4장 경쟁 가설과 교란요인 제거하기

5장 효과성의 역설 해결하기 - 관찰 연구가 무작위 시험만큼 증거능력이 있는 경우는 언제인가?
1. 효과성의 역설
2. 관찰 연구: 정의와 문제점
3. 무작위 시험, 사태 수습의 해결사
4. 무작위 시험이 관찰 연구보다 더 나은 증거를 제시한다는 증거기반의학의 관점을 옹호하기
5. 효과성의 역설을 극복하기
6. 결론: 양질의 비교임상연구와 저질 비교임상연구를 구분하는 좀 더 심원한 방법
? 부록 1. 제한된 무작위 배정의 여러 유형
? 부록 2. 무작위 배정은 고전적인 가설 검정 및 확률적 인과를 위해 필요하다는 워럴의 논증

6장 양측 가면법은 과연 임상시험의 보편적 덕목인가? - 필립의 역설 해결하기
1. 양측 가면법을 임상시험이 타당성을 갖기 위해 필요한 요건으로 볼 때 생기는 문제
2. 양측 가면법의 다면성: 명료한 용어 정의를 위하여
3. 대상자와 의료진의 지식에서 생겨나는 교란요인
4. 성공적인 양측 맹검법의 중요성
5. 필립의 역설에 대한 반쪽짜리 해결책
6. 필립의 역설에 대한 완전한 해결책: 치료가 명백히 극적인 경우 양측 가면법이 교란요인을 제거할 수 있다는 관점에 대한 도전
7. 양측 가면법은 치료 효과가 명백히 극적이지 않은 경우에 가치 있고, 따라서 필립의 역설은 일어나지 않는다

7장 플라세보 대조 효과성에 대한, 문제투성이이며 오해를 불러일으킬 수 있는 출발선 측정 방법
1. 플라세보 대조시험의 필요성
2. 정당한 플라세보 대조
3. 플라세보 대조는 어떻게 정당성의 첫 번째 조건을 흔히 위반하는가
4. 플라세보 대조는 어떻게 정당성의 두 번째 조건을 흔히 위반하는가
5. 복합 치료에 대한 플라세보를 구성할 때 감안해야 할 특별한 문제: 운동과 침술 사례 연구
6. 요약과 부당한 플라세보 대조가 지닌 문제에 대한 해결책

8장 ‘플라세보’ 대조시험이 ‘활성’ 대조시험보다 과연 방법론적으로 우월한가?
1. 플라세보 대조시험의 사용에 대한 윤리적 논쟁의 인식론적 토대
2. 활성 대조시험에 반대하여 제기된 검사 민감도 논증의 몇 가지 문제점
3. 활성 대조시험에 반대하는 첫 번째 검사 민감도 논증의 문제점
4. 활성 대조시험에 반대하는 두 번째 검사 민감도 논증의 문제점
5. 플라세보 대조시험이 절대 효과 크기에 대한 측정 지표를 제공한다는 견해에 대한 도전
6. 플라세보 대조시험은 필요한 연구 대상자 수가 적다는 주장에 대한 문제 제기
7. 결론: 플라세보 대조시험의 상대적인 방법론적 품질 재평가
? 부록. 두 번째 검사 민감도 논증이 실패하는 이유에 대한 좀 더 상세한 설명

III부 메커니즘 추론 및 전문가 판단의 역할과 증거기반의학의 위상
- 전통적 역할은 증거기반의학에 의해 뒤집혔는가

9장 III부를 열며
1. II부 요약
2. III부를 열며

10장 메커니즘 추론에 대한 증거기반의학의 입장과 그에 대한 조건부 옹호
1. 메커니즘 추론의 옹호자와 증거기반의학 관점의 옹호자 사이의 긴장
2. 용어 정립: 비교임상연구, 메커니즘, 메커니즘 추론
3. 메커니즘 추론이 인과 주장을 확립하는 데 꼭 필요하다는 강한 관점은 왜 잘못되었나
4. 메커니즘 추론이 가진 두 가지 인식론적 문제
5. 왜 증거기반의학 옹호자들은 그들의 증거 위계에서 더욱더 돋보이는 역할을 양질의 메커니즘 추론에 부여해야 하는가
6. 메커니즘이 임상 의료에서 지닌 다른 역할에 대하여
7. 메커니즘 추론은 증거기반의학 체계 내에서 (약간) 더 중요한 역할을 수행해야 한다
? 부록. 잘 수행된 임상연구에 따르면 쓸모없거나 해로운 치료를 수용하는 데 메커니즘 추론이 증거로 쓰인 사례

11장 명제적 지식 대 노하우 - 전문가 임상 판단에 대한 증거기반의학의 입장을 정하기
1. 전문가 임상 판단에 대한 증거기반의학의 입장을 둘러싼 논란
2. 일반 임상 판단은 증거 위계에서 가장 아래에 있다
3. 개별 임상 판단 역시 증거기반의학 위계의 가장 아래층에 속한다
4. 증거 역할을 하지 않는 전문가 판단 역시 임상에서 매우 중요하다
5. 결론

IV부 결론

12장 증거기반의학의 전진을 위해
1. 연구 결과 요약: 증거기반의학의 철학은 받아들일 만하지만…
2. 증거기반의학이 나아갈 두 가지 미래

옮긴이의 말: 증거기반의학의 정신, 철학의 정신 - 당연해 보이는 것에 대한 의심
1. ‘증거기반의학’이라는 이름
2. Evidence: 증거인가, 근거인가
3. Based: 중심인가, 기반인가
4. Medicine: 의학인가, 의료인가
5. 증거기반의학과 ‘과학’
6. 증거기반의학과 과학의 차이를 강조하는 사람들에게
7. 증거기반의학과 과학 사이의 차이를 모르는 사람들에게
8. 결론
9. 감사의 말

용어해설
참고문헌
찾아보기

증거기반의학의 증거 위계들은 대부분 무작위 시험에 대한 체계적 고찰을 포함한 비교임상연구를 메커니즘 추론(‘병태생리학적 추론’)과 전문가 판단보다 상층부에 둔다. 비교임상연구 내에서도 무작위 시험이 내놓는 증거는 관찰 연구보다 더 강한 증거로 평가된다. 초창기 증거기반의학 옹호자들은 증거 위계의 ‘하층’에 놓인 증거를 기반으로 널리 쓰이는 다수의 치료법이 무작위 시험으로 평가했을 때는 쓸모없거나 오히려 해롭다는 점을 보여주었다. 상당한 설득력이 있음에도, 증거에 대한 증거기반의학의 철학은 몇 가지 역설을 일으킨다. 아마도 가장 눈에 띄는 역설은, 우리가 그 효력을 가장 신뢰하는 여러 치료들, 다시 말해 증거에 의해 가장 강력하게 뒷받침되는 치료 가운데 다수가 어떠한 종류의 무작위 시험에 의해서도 결코 뒷받침되지 않는다는 역설이다. 이런 치료 가운데는 멈춰버린 심장을 다시 뛰게 만들기 위한 자동 체외 제세동除細動, defibrillation, 기도를 막은 장애물을 제거하기 위해 수행되는 하임릭Heimlich 구명법이 포함된다. 비판자들은 증거기반의학 방법론의 다양한 측면을 공격해왔지만, 몇몇 예외를 빼면 체계 전체가 상세히 검토된 바 없다.
나는 이 역설을 개괄한 다음(1장), 증거기반의학이 대체 무엇인지(2장), 어떤 치료가 ‘효과적’이라는 주장을 어떻게 분석해야 하는지 탐구한다(3장). 그다음 나는 비교임상연구의 상대적 강점을 평가하는 한 가지 방법을 옹호하고(4장), 무작위 시험에 대한 증거기반의학의 입장은 약간 수정하면 유지될 수 있다고 논증할 것이다(5장). 수정의 내용은 이렇다. 무작위 시험을 꼭대기에 놓는 범주적categorical 위계 관계는 비교임상연구의 효과 크기는 그럴듯한 교란변수의 결합 효과보다 커야 한다는 요건으로 대체해야 한다. 이어지는 세 장에서는 양측 맹검법(6장)이나 플라세보 대조(7장, 8장)가 비교임상연구의 품질을 강화한다는 주장을 평가할 것이다. 이어서 나는, 메커니즘 추론과 전문가 판단에 대한 증거기반의학의 입장을 검토할 것이다(9장~11장). 메커니즘 추론은 흔히 간과되는 문제와 얽혀 있으나, 나는 이 역시 비교임상연구의 증거와 함께 증거로 인정되어야 한다고 논증할 것이다. 한편 전문가 판단은 증거로서 신빙성을 지니지 않는다는 증거기반의학의 입장을 옹호하면서도, 전문성은 다른 중요한 역할을 수행하며 이 사실이 증거기반의학 문헌에서 좀 더 진지하게 논의되어야 한다고 주장할 것이다. 결론(12장)에서 나는 엄격한 위계는 모든 충분한 양질의 증거라면 증거 능력을 인정받아야 한다는 요건으로 대체되어야 하며, 증거와 무관한 전문가의 다양한 역할 역시 증거기반의학 문헌에서 논의되어야 한다고 말할 것이다.
_머리말