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책 정보
· 분류 : 국내도서 > 사회과학 > 비평/칼럼 > 한국사회비평/칼럼
· ISBN : 9788955967326
· 쪽수 : 208쪽
· 출판일 : 2015-12-21
책 소개
목차
감수의 글
머리말
한국어판 서문
제1장 반복되는 사고
1. 안전위생활동의 접근 방법
(1) 우주왕복선 컬럼비아호의 공중폭발 사고
(2) 한국의 지하철 화재 사고
(3) 신칸센 기관사의 졸음운전으로 인한 정위치 정차 실패 사고
(4) 항공교통 관제시스템의 컴퓨터 고장
(5) 토부 이세사키선 건널목 사고
2. 사고 발생 시 사고의 흐름
3. 휴먼에러란
(1) 에러의 정의
(2) 에러를 유발하는 것
4. 에러의 분류
(1) 인지심리적 관점에서의 분류(제임스 리즌Janmes Reason)
(2) 행동심리적 관점에서의 분류(AD. 스웨인Swain)
5. 에러 대책
(1) 에러 저항(Error Resistance: 에러 예방 대책)
(2) 에러 허용 오차(Error Tolerance: 에러 허용 대책)
6. 실패에서 배우는 지혜
제2장 사고발생현상 재검토
1. 사건의 연쇄(chain of events)
2. 당사자에러와 조직에러
3. 에러의 배후 요인과 그 흐름
(에러를 유발하는 상황의 흐름 = EFC)
4. 조직에러 대책(systematic approach)
제3장 리스크 매니지먼트의 사고방식
1. 리스크 매니지먼트의 개념
2. 리스크 매니지먼트와 위기관리
3. 안전 매니지먼트 사이클 구축
(1) 사건의 정확한 파악
(2) 사건의 과학적 분석
(3) 효과적인 대책 유도
제4장 휴먼팩터 분석
1. 지금, 왜 휴먼팩터 분석이 필요한가
2. VTA 기법에 관한 기본적 이론
3. VTA 기법 개발의 경위
4. VTA의 기본적 사고
(1) VTA의 기본 사상
(2) 휴먼팩터 분석 순서
5. 베리에이션 트리 그리는 법
(1) 사고 사건 발생 경위 조사
(2) 축 설정
(3) 시간축에 따른 변동 요인(노드) 정리
(4) 전후 관계를 명확하게 하기 위한 통상 작업 삽입
(5) 다이어그램 작성의 통일
(6) 난 바깥쪽 사용 방법
6. VTA의 검증 방법(검증 단계)
(1) 트리 전체 내용의 타당성을 검토한다
(2) 변동 요인(노드) 간의 인과관계 유무
(3) 대책 책정 포인트 특정
7. 배후 요인 탐색
(1) 휴먼팩터의 관점
(2) Why Why 분석 활용
(3) M-SHEL 모델 응용
(4) 배후 요인의 흐름 파악
8. 효과적인 재발 방지 대책 유도
(1) 배후 요인에서 재발 방지 대책으로
(2) 보다 더 효과적인 대책을 위하여
제5장 안전 문화 이루기
1. 안전 문화란
2. 조직의 안전 문화 150
(1) 산업 재해가 많은 기업의 특징(다카노 켄이치, 전력중앙연구소)
(2) 산업 재해가 적은 기업의 특징
3. 안전한 기업에서 배운다
4. 모두가 함께 이루어나가는 안전 문화
제6장 실습 편
1. 작업 순서
2. 연습 문제(워크시트)
(1) 교통사고(점멸신호 교차점에서 발생한 충돌사고)
(2) 의료사고(바늘에 찔리는 사고)
(3) 귀가 도중의 교통사고(제조업, 잔업 후)
(4) 항공기 사고(나고야 공항 중화항공 여객기 사고)
(5) 항만 내 항로로 타 선박 접근(위험 감지 사례)
맺음말
책속에서
2003년 2월 18일 9시 52분경, 대구 시민들이 죽어야 했던 이유는 제대로 분석되었나?
이 사고 처리의 과정을 신문 등을 통해 접한 후 크게 절망한 것은 필자만은 아닐 것이다. 대략 사고가 있고 일주일 후인 2월 24일, 신문에서 ‘기관사 등 일곱 명 체포’라는 제목의 기사가 났다. 반대편 선로로 들어온 열차 기관사와 열차 사령실장, 그 외 공사 측 관리자를 체포했다는 보도였다. 사고가 일어나고 피해자가 나오면, 먼저 범인을 찾아 사고의 결과에 상응하는 처벌을 내리는 사고(思考) 패턴에 위험성마저 느꼈다. 재발 방지를 진정으로 우선한다면 사실 관계를 충분히 조사하여 표면에 나타난 현상뿐만 아니라 배후에 잠재된 유발 요인을 가급적 많이 파악하고, 그것들을 개선하려는 노력을 다하는 것이 처벌을 위한 수사보다도 우선해야 하지 않을까 생각한다.
?사고를 저지른 자를 ‘처벌’하는 것만으로는 아무것도 개선할 수 없다!
일본에는 예로부터 과실을 비난하는 풍조가 있다. 일반적으로 사고는 당사자가 고의로 일으키는 것이 아니라 최선을 다해 열심히 한 결과가 기대와는 반대로 나타난 것이다. 그러니 본래 꾸짖을 만한 게 아니다. 야구에서 에러를 범한 내야수에게 “신경 쓰지마!(don’t mind!)”라고 하는 미국과는 반대로, 일본에서는 “똑바로 해!”라고 질타한다. 구미에서는 ‘고의’의 반대 개념으로 ‘사고(Accident)’라는 용어를 사용하고 있으며, 그 결과가 중대하더라도 당사자를 비난하는 습관이 없다. 반대로 일본에서는 피해자의 감정을 이유로 들어 역사적으로 과실자에게 책임을 물어왔다. 고의인지 과실인지가 아니라 피해 결과가 중요시되었던 것이다. 이는 사고가 발생했을 때 ‘나쁜 짓을 한 자를 정하여 처벌하고 1건 종결’이라는 고전적인 패턴이라 할 수 있다. 그러나 이 사고 처리 방법은 재발 방지라는 관점에서는 아무것도 해결하지 못한다. 물론 이대로라면 결코 사건이 종결되지 않는다.
‘다시는 이러한 비극이 일어나서는 안 된다’고 생각한다면 재발 방지 대책을 세워라
일련의 위기관리 활동이 종료되면 사고 조사 과정에서 교훈을 얻고, 재발 방지 대책을 마련하지 않으면 안 된다. 당면한 위기관리 활동에 지쳐서 재발 방지 대책을 마련하는 데 실패하면 곧바로 위험이 덮쳐옴으로써 연이은 사고로 이어진다. 그것은 사고 원인의 배후 요인을 방치했거나 관련 조처를 취하지 않았다는 사실의 증거가 된다. 고귀한 희생을 면치 못한 사고로부터 실패의 교훈을 살려 지혜를 이끌어내지 않는 것은, 인류가 오랜 시간을 거쳐 구축해온 DNA(유전자)를 포기하는 것과 같다.
