인간이 초대한 대형참사

서장. 기계
대형참사는 누적된 요인들이 합쳐져서 일어난다
사소한 시스템의 균열이 참사를 부른다
종이 한 장의 차이가 사고를 결정한다
머신 프런티어들의 말을 귀담아 들어라

제1장. 오판
세계 최대의 해양석유시추선이 전복된다
최신 설비를 구태의연한 방식으로 다룬다
준비 부족과 잘못된 상황판단이 계속된다
작은 창문 하나 때문에 초대형참사가 일어난다

제2장. 맹점
눈으로 확인하지 않고 멋대로 결론을 낼 때 사고는 일어난다
원자력에 대한 환상은 점차 우려로 바뀐다
원자로 냉각수의 폐열이 나갈 곳이 없다
미스테리가 원자로 운전원들을 덮친다
거대하고 무감각한 공포가 엄습한다
단 한 사람이 문제를 꿰뚫어보고 사태를 해결한다
맹점이라는 문제는 모든 시스템에서 일어난다

제3장. 기한
기술적 경고가 관료적 일정에 의해 묵살당한다
모든 프로젝트에는 정지 신호를 무시하는 관성이 있다
거대한 비행선에 과도한 기대를 걸고 경쟁적으로 제조한다
고체연료와 확실한 기술로 무장한다
불가능한 일을 가능하다고 혼자 상상한다
아무도 비극을 멈추지 않는다
막연한 불안감을 현실의 참사로 연결시킨 것은 무엇인가
위험을 인정한다는 것은 적정한 시간과 예산을 주어야 한다는 말이다

제4장. 의심
열한 발의 어뢰를 명중시켰으나 일본 군함을 침몰시키지 못한다
허술한 테스트는 대가를 지불한다
남자는 모든 것을 의심해서 원자력 잠수함의 아버지가 된다
혹평을 통해 타이프라이터는 발명된다
허블 망원경의 실패는 가장 예측하기 쉬운 문제인 동시에 최악이다
초정밀 망원경에 어디서나 구할 수 있는 평면 워셔를 끼워서 속인다
모든 고장의 전조는 항상 무시된다
잇따른 화성탐사 실패, 그런 일은 언제라도 또 일어난다
테스트는 엄격하게 수행되어야 한다
철저한 검증은 신뢰의 증거가 된다

제5장. 능력
준비된 조종사는 구멍 뚫린 점보기도 안전하게 착륙시킨다
생존 가능 영역을 넓힌다
신형 비행기를 본 기장은 위기를 예견하고 대비한다
DC-10기 화물칸의 바깥문에 대한 문제점은 명백하다
철저한 대응은 참사를 막는다
긴급 상황을 늘 머리에 넣어두면 피해를 최소로 줄인다
비상시의 현실은 상상과 완전히 다르다
리스크를 어떻게 예측하는가
이제까지처럼 앞으로도 괜찮다는 바로 그때, 최악의 사고는 찾아온다

제6장. 물질
물과 전기가 만나면 대형 사고로 이어진다
산소의 위험성이 흔히 간과된다
아폴로 1호의 화재 사고는 순산소 때문이다
비행기에 실리는 비상용 산소 용기는 수류탄처럼 안전핀만 뽑히면 터진다
세계에서 가장 사치스러운 초등학교가 폭발로 무너진다
터무니없는 최악의 실수는 언제나 일어날 수 있다

제7장. 한계
운용한계를 무시하면 체르노빌 원전사고는 또 일어난다
수면부족은 인간의 능력을 극단적으로 저하시킨다
새벽 세 시의 작업 중에 볼트의 크기를 착각한다
잠수함 내의 이산화탄소 중독이 사태를 악화시킨다
분노와 공포가 대형 참사를 부른다
한계상황에서 냉정함을 유지하는 사람이 얼마나 될까

제8장. 징후
모든 사고에는 전조가 있다
무의식적인 습관은 강력한 경고도 흘려버린다
가까스로 무사 귀환한 아폴로 13호의 고장을 들여다보면 소름이 끼친다
위기를 민감하게 자각하면 참사를 막는다
쌓인 눈의 무게로 경기 다섯 시간 전에 운동장 지붕이 무너진다
설계도면을 검토하고 경기장 이층 관객석의 붕괴를 예견한다
간발의 차이로 59층 빌딩이 붕괴를 면한다
지붕에 생긴 물웅덩이가 위험하다

제9장. 공포
다이너마이트 공장의 폭발 사고에도 사망자는 없다
위험한 작업을 하는 사람은 공포를 있는 그대로 받아들인다
지구상에 니트로글리세린 같은 물질은 없다
비료가 대폭발을 일으켜 수백 명의 사망자를 낸다
헬기를 타고 고압선의 보수작업을 한다
위험한 현장에서는 고도로 집중한다
보일러에 무리를 가하여 독일 잠수함의 추격을 따돌린다

제10장. 실수
한순간에 수많은 것들이 사라진다
퍼레이드 군중 속으로 순찰차가 돌진한다
급발진은 기계적 결함에 의해서만 일어나는가
순찰차 급발진의 원인이 밝혀진다
미국에서는 매년 10만 명이 의료과실로 죽는다
의사전달의 사소한 실수가 해양석유시추선을 폭발시킨다
폭발물 처리반은 사고처리와 미해결 문제들을 기록해서 성공과 실패를 공유한다
끊어진 전구 하나 때문에 비행기가 추락한다
부기장보다 기장이 조종할 때 비행기가 추락할 확률이 더 높다
위기에도 생각할 시간이 있어야 한다
타입 T의 사람은 의도적으로 위험을 무릅쓴다

제11장. 핑계
보팔 참사의 원인은 무엇인가
인도 살충제 공장에서 유독가스가 인근마을로 누출된다
기업 측에서는 노동자의 고의 파괴설을 주장한다
이천 명의 북군을 태운 증기선이 침몰한다

제12장. 인간
선장의 기지로 사고를 예방한다
호모사피엔스에서 호모마키너로 전환하고 있다
어디에 결정적인 요소가 있는가, 그것을 아는 게 리더다
사고의 원인은 기획, 설계의 단계에서부터 생긴다
항상 또 하나의 대안을 준비한다
쓰리마일 원전사고를 해결한 리코버의 일곱 가지 법칙
언제나 재난은 일어난다
판단의 능력은 고도의 테크놀로지 속에서 인간만이 할 수 있는 기능이다
컴퓨터가 인간을 완벽하게 대신하지는 못 한다
최후의 한순간까지 포기하지 않는 것이 중요하다
사고의 원인을 밝히고 공유해야 한다
인간은 기계와 더불어 살아간다

최근의 연구에 의하면 기계사고에 의한 참사는 대부분의 경우 복합적인 실수와 실패가 있은 연후에 발생하는 것으로 밝혀졌다. 단 하나의 불운, 단 하나의 원인만으로는 좀처럼 대참사에 이르기 어렵다. 대참사는 허술한 관리, 정확하지 못한 의사소통, 실수라는 요인이 합쳐짐으로써 발생한다. 그 요인들은 시간을 두고 서서히 형성되어 가는 것이다. (27쪽)

이러한 고가의 구명보트는 타이타닉호가 침몰했을 때 갖추고 있었다면 큰 활약을 했을 것이다. 구명보트는 완전하게 덮개까지 있었고, 무선기와 긴급물자가 갖추어져 있어서 제대로 수면에 내려놓을 수만 있다면 굉장한 악천후에서도 뜰 수가 있다. 그러나, 이 ‘제대로 수면에 내려놓는다는 것’이 관건이었다. 구명보트는 데크 위에서 아래로 18미터 해면까지 파손되지 않게 내릴 필요가 있었다. 만일 보통 배에서의 피난이라면 비교적 간단했을 것이다. 선체 자체가 바람막이 역할을 하기 때문에 아래쪽으로 보트를 내리면 되기 때문이다. 그러나 강철로 짜여진, 차단물이 없는 구조인 해양석유시추선은 거대한 파도를 피하는데 도움이 되지 않았고 오히려 구명보트가 부딪히는 대상이 될 뿐이었다. 승무원들은 태풍이 와도 구명보트가 도움이 되어 줄 것이라고 믿어 의심치 않았지만, 현실적으로 전혀 근거 없는 것이었다. (62쪽)

그날 밤, 보잉 757기종은 좌측의 유체총압관(비행기 동체 옆 부분에 설치, 비행 때의 압력을 측정해서 비행기의 속도를 측정하는 장치-옮긴이)위에 테이프를 붙인 채 리마를 출발했다. 비행 전 기체 청소 후 정비사들이 테이프를 벗겼어야 했지만 잊어버린 것이다. 정비사도 조종사도 이 지극히 심각한 문제를 알아차리지 못한 채 이륙했다. 이 상황이 왜 심각한가 하면 비행에 없어서는 안 될 계기류, 특히 속도계와 고도계에 대해, 단 몇 센티미터의 테이프가 이상한 방법으로 지장을 주기 때문이다.
기장은 각종 제어 스위치와 자동조정 장치를 현명하게 조작했지만 757기는 거의 제멋대로 진로를 바꾸고 고도를 바꾸며 비행을 계속했다. 그들은 하염없이 경보가 울리는 데 정신을 빼앗겨 제대로 비행하고 있는데 왜 속도계와 고도계가 급격히 변동하는지, 그 이유를 추측할 수가 없었다. 항공관제관과 긴밀히 연락을 주고받았지만 기체는 30분간 필사의 노력을 계속한 끝에 태평양에 추락했고, 68명의 사망자를 냈다. 추락했을 때에도 고도계는 2,900미터를 가리키고 있었다. (104쪽)